2019年06月18日
第1次提问
52岁男性,6年糖尿病史,今年2月查出高血压,5月因血糖没控制好引起眼底病变,上周已经做了眼科手术。今天检查肌酐420(一个月前由420住院治疗降到了380),家里的医院医生建议开始做透析,想听听您的意见。谢谢

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徐德宇医生
您好,问题我已收到,现在下班高峰期,我晚些时候详细回复你,谢谢
2019年06月18日
徐德宇医生
抱歉,让你久等了。

首先,患者的肾功能已经很差了,这是毋庸置疑的。

我们按CKD-EPI公式来计算患者的 eGFR 为 13 ml/min,而正常人一般在 90 ml/min 以上。这个数值越低,说明肾功能越差。在低到 10 ~ 15 ml/min 左右的时候,我们就称之为“尿毒症”了。

很明显,到了这个地步,肾功能已经很差,不能充分发挥排毒、排水等作用,透析已经是看得见的事情了。

1、在讲透析之前,我再花一点点时间说一下这个肾功能。

我能了解到一个月前的血肌酐 420,治疗后达到 380,现在又回到 420。这样的波动,使我对肾功能衰竭的病因有了一些疑问。你提供的信息里,高血压以及糖尿病都有可能会导致肾衰竭,但是患者的肾衰竭究竟是谁导致的,或者主要由哪个因素导致?不知道患者的具体眼科手术是什么样的。糖尿病会引起眼底改变,出现诸如糖尿病视网膜病变;高血压也会引起眼睛病变,比如眼底出血等。

其次,这个血肌酐升高以前不知道有无发现,还是在几年间逐渐升高?这次血肌酐 420 有无其他影响因素,比如 血压很高,比如服用了对肾脏不利的药物,比如感冒了等等。

这些信息主要是为了判断肾衰竭是否糖尿病引起的肾病,是否有某些急性因素参与血肌酐的升高。

2、关于透析。

如前分析,患者肾功能较差,基本上很快就要靠透析来维持生命。但是很重要的一点:什么时候开始透析?这个问题目前并无最佳的答案。

上面计算的 eGFR 并不是决定何时透析的唯一因素。有些人血肌酐700多还精神蛮好,不需要急诊透析,而有些人血肌酐才400多就已经出现胸闷气急,难以平卧,此时不透析也不行了。


那么医生到底是凭哪些指标来判断是否需要透析呢?透析并不是越晚越好,也不是越早越好,目前认为应该“适时透析”,一般出现以下几点,就要考虑透析了:

a. 血清肌酐>707 μmol/L,GFR < 10 ml/min。
b. 有尿毒症症状,如:恶心呕吐、胸闷气急,夜间不能平卧。
c. 有一些情况甚至需要紧急透析,比如: ①药物不能控制的高血钾 >6.5 mmol/L;②水钠潴留、少尿、无尿、高度水肿伴有心力衰竭、肺水肿,不能控制的高血压;③严重的代谢性酸中毒 pH < 7.2;④并发尿毒症性心包炎,消化道出血,中枢神经系统症状如神志恍惚,嗜睡,昏迷,抽搐,精神症状等。

在这里面,有些时候患者甚至血肌酐还没到 707 ,但是已经出现严重的症状,那么也是要透析的,相当于这部分患者“早透析”了。

在提早透析的人群中,最多见的就是由糖尿病引起的肾病。很多糖尿病肾病等不到血肌酐升到 707 就出现很多不适:水肿,胸闷等等。往往需要更早就开始透析。

好了,回到你这个患者身上来,第一,是不是糖尿病肾病?就如我第一个问题那样。按照你的描述,我感觉更倾向于是糖尿病肾病,当然也可能是高血压肾病或者其他。第二,目前有无不适,如果患者现在吃得香,睡得着,自觉体力尚可,没有我讲的这些严重情况,那么完全可以暂时不透析。反之,如果有的话,那么就要准备透析了。

3、准备工作。

如果现在一般情况还可以,那也只是暂时不用透析。还需要患者以及家属做好透析的准备。包括:

心理准备,认清病情,接受事实

费用准备,管理好医保,把透析的大病医保事宜弄清楚。

选择准备,目前有两种透析方式可选,包括 血液透析和腹膜透析,应该和医生沟通两种方式的利弊,根据自身情况选择。

手术准备,不管是选择血液透析还是腹膜透析,都需要提前做一个小手术,为以后长期透析准备。血液透析最好在透析前 3~ 5 个月开始做,腹膜透析可以在透析前 半个月做。不要等到最后火烧眉毛才想起这个事情。


希望上述内容对你有帮助,祝好!

不要忘记评价,谢谢!
2019年06月18日
第2次提问
是糖尿病肾病,眼睛手术也是糖尿病引起的视网膜病变,眼底出血。前两天感冒了,然后有些呕吐,除了这一次呕吐之后再没出现过,不确定是否是因为感冒引起的。 近期吃饭身体都还可以,体力也还行。因为眼睛做了手术所以夜间是脸向下卧着睡觉。 肌酐是今年2月查出高血压后才开始关注,前些年没有注意该情况。近期用药参考下图医生开的药。

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2019年06月18日
徐德宇医生
糖尿病肾病就更加需要注意了,因为这个时候很有可能就需要透析的。

呕吐如果是感冒引起的,感冒好转之后就不会再吐了;而如果呕吐是肾衰竭引起的话,肾功能没好,会一直吐的。按你的描述,更倾向于感冒引起的呕吐。

这些用药并无太大问题。中成药因为疗效并没有得到严格的验证,所以我一般不推荐。但是国情如此,确实好多人在吃。

另外应该吃的非常重要的药是:降压药和降糖药(或者胰岛素)。把血压和血糖控制好。

照目前看,暂时不需要紧急透析,但是要尽快做好透析准备。如果选择血液透析的话,现在可以先把手术做好了(动静脉内瘘成形术),因为手术之后还需要“养”几个月才算好的。

低钾低盐低优质蛋白糖尿病饮食。

2019年06月18日
第3次提问
请问透析的话是要一直做的吗,每周2到3次?接下来一直做了是吗
徐德宇医生
透析是要一直做的。

血液透析的话,一般要到专门的医院去做,每周2~3次,大部分都需要3次,每次透析4个小时左右。

因为肾脏不工作了,身体内的毒素以及代谢产生的废物没法排出体外,必须要靠透析来帮忙。

透析只是一种替代方式,不能一劳永逸。因为人体的新陈代谢是持续不断的,这些废物的产生也是持续不断,光靠一次或者几次透析解决不了问题。

打个比方,就和吃饭一样,吃了一顿,饱了,但是下一顿还得继续吃。透析差不多就是这个意思。
2019年06月19日
徐德宇医生
请不要忘记评价,谢谢

TA的问答

医生好 请问下 我今天早上7:20醒来发现有尿感 我没起床 后来8:10才起床 就感觉比较强烈的憋尿感 腹部有些不舒服 赶紧去卫生间 上完厕所 感觉腹部还是有点受伤的感觉 就是虽然没有尿意了 但是腹部有不舒服的余感 较为强烈 不知是否会稍后慢慢恢复?比较担心 谢谢您症状及患病时长:蛋白尿5个月多 就医及用药情况:之前吃黄葵胶囊24小时尿蛋白定量正常就不吃了,现在复查尿蛋白高,每天吃黄葵胶囊。 需要解答的问题:我把尿常规和24小时尿蛋白结果发给医生看看,请医生给出治疗和用药建议症状及患病时长遗传性多囊肾 就医及用药情况:无 需要解答的问题:目前未发现症状,母亲多囊肾,本人今年30岁,结婚前想检测下是否有多囊肾基因,费用多少?症状及患病时长 你好,医生。我家小孩六岁,女孩,10天前得了急性荨麻疹,医院开了如图1的药,最近几天发现小孩有泡沫尿症状,不知道是不是药物引起的。然后带她去做尿常规检查,当天去了做了随机尿的几项检查,医生说没啥大事儿,说不放心做个24h尿定量,然后今天送的24h尿检查结果如下图。现在小孩这种情况需要怎么办?再去做肾功能别的检查还是说定期复查尿呢?主要症状就是泡沫尿,目前没有别的症状。 就医及用药情况: 需要解答的问题:症状及患病时长: 10岁男童。 1月19日晚上洗澡时发现小腿大面积红点红斑,当天中午吃了类似佛跳墙,海参2只。以前吃鱼虾贝壳,无异常。 1月20日,四肢发红,脸颊红。 到皮肤科医院,判断是红斑紫癜。查尿查血,有异常- 见附图。 建议到儿科就诊。 1月21日,四肢脸颊屁股红,只挂号到儿科内科住院医师,说不像紫癜,建议观测,专科感染科或肾内科随访。 这几日患者不痛不痒,无其他异常,精神状态正常,饮食大小便正常,无腹泻疼痛等症状,体温血压正常。 就医及用药情况:复方甘草酸苷片,盐酸西替利滴剂,丙酸氟替卡松软膏。用药一日半,感觉下肢略有好转。 需要解答的问题:这是什么病?按查血查尿数据是否严重?下步如何处理?感谢