2019年06月20日
第1次提问
女,反复发低烧烧,呕吐,检查出尿路感染,肾积水,有边有强光斑,打了头孢以后,不发烧了,做了核磁共振,检查出肾最狭窄的地方可能堵了颗小石头,孕34周,医生建议放管,但是会导致宫缩和早产流产,请医生给我个建议,我该怎么半

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徐德宇医生
您好,我已收到提问,现在有点忙,稍晚些时候回复你,请稍等,谢谢
2019年06月20日
徐德宇医生
您好,抱歉,久等了。

从所给的信息来看,有发热,尿中白细胞明显升高,诊断为 急性肾盂肾炎 应该没有问题,是一种比较严重的尿路感染;

超声及MRU等影像学检查有右侧尿路梗阻的表现, 这种梗阻是妊娠期发生急性肾盂肾炎的重要易感因素。

妊娠期女性易于出现泌尿系感染。增大的子宫压迫输尿管会导致输尿管和肾盂扩张;孕激素也会导致输尿管平滑肌松弛,蠕动减弱、减慢,增加膀胱输尿管返流,增加了尿路感染的风险。此外,妊娠期也是一个相对免疫低下时期,容易被致病菌「趁虚而入」,也会增加泌尿系感染的风险。

这种孕妇出现的急性肾盂肾炎,毫无疑问,对胎儿及母体均有比较大的潜在危害,需要尽快使用抗生素,把炎症控制住。

你的主要纠结在于,因为发现了梗阻,医生建议放管子,但是这个操作可能对胎儿不利。这个选择题应该说没有最正确的答案。下面我来说说我的看法,供你参考:

妊娠是一件很重要的事,在绝大多数情况下,我们希望母亲和胎儿都能够顺顺利利。在出了问题的时候,我们就要权衡自己的决策对于胎儿和母亲的影响了。新闻常说的“保大还是保小”,类似的决定牵涉到很多伦理问题。在我看来,当然是尽一切力量,把大人小孩都保护好。

回到你具体的病情来看,问题的核心就是:尿路感染重,必须要治疗。放管子也属于治疗的一部分,那么这个放管子是不是对于目前的治疗来说必不可少?或者说,不放管子,感染就肯定控制不住,从而导致严重的后果?

我看可能未必。你用了头孢之后,体温好转,这个应该也是药物有效的一个间接证明吧。换个说法,如果我们能够使用合理的抗生素把感染控制好,是不是就不需要放管子了?当然是,我的看法。

但是,当地的医生也不能保证,所以,他们提出了更积极的治疗手段,放管子。在我看来,这样的建议本身没有错,但是医生应该和你仔细分析其中的利弊。我看过这个磁共振的报告,说实在的,放管子本身也是一个有创操作,也会有引起感染的风险,如果放管子之后,这部分通了,感染还是没控制怎么办?或者说放管子带来了新的问题怎么办?这些都需要医生和你详细沟通。我并不反对说肯定不能放,因为虽然你说了这么多,但是要实际判断你的病情是远远不够的,但是我的观点是这些操作的风险要告知,操作对病人的好处也要告知。如果到了不做不行的地步,估计谁也没有办法。

所以,你应该懂得我的看法了。如果能用抗生素把感染控制下来,我觉得目前是没有必要放管子的。当然,我不排除有其他情况可能你不知道,我也不知道,但是又需要放管子的,这一点应该由你负责医生、泌尿外科医生一起来和你沟通。

不放管子的前提是感染要控制住。首先,对于胎儿不利的抗生素肯定要排除在外。头孢是一种选择,但是里面也有抗菌药性弱和强的,可以选择相对抗菌力度强的药物,一般可采用 2/3 代头孢菌素、或氨基青霉素加β内酰胺酶抑制剂。妊娠期急性肾盂肾炎,有8成左右都是大肠杆菌,可以选择针对性更好的药物。甚至如果感染比较重的话,可以进行抗生素升级,比如“美罗培南”等药物,也是相对安全的。

如果有尿培养,可以根据细菌的种类和对药物的敏感选择药物,那样就更好了。

疗程肯定要足够,一般症状好转后应继续口服抗生素至少 14 天。

希望我的这些理解对你有帮助,还是希望多和负责医生沟通,毕竟他们也很担心。

祝好!

不要忘记评价,谢谢。
2019年06月20日
第2次提问
最开始我打的是头孢呋辛,控制住了,后面打了头孢哌酮,做了尿培养以后,出了药敏,多重耐药,就改成了头孢西丁,现在也是在西丁,控制住了,不发烧了,还有您说的青霉素我过敏,美罗培南这边也建议打,但是出于我的考虑,这个是级别高的抗生素,就怕以后我无药可用,我还考虑到毕竟还有三周就足月了,不太想放管,这边医生说是无创的,但是我觉得总会有不好的,我觉得能坚持三周就可以了,但是又怕我的肾有问题,严重到会摘除肾,医生,照现在这样的情况,我该怎么办呢?很着急啊,既想宝宝平安出生,也不希望我的肾有问题,你能给我一个更好的办法吗?
2019年06月20日
徐德宇医生
所有的医疗决策都是有一定风险的,医生和病人都要负责,而不能一昧的逃避。

你的情况我刚帮你分析过,我的看法是,如果能药物把感染控制住,为何还要放管子?放管子的目的不也是控制感染吗?

你说还有几周就足月分娩,这个也是一个因素,但不能作为决定性因素。

从尿道插管子到输尿管上端,虽然理论上没有“创伤”,但是这个操作本身就有可能会造成感染,如果确实必要,比如梗阻非常严重,化脓或者感染控制不住等等,这个时候我觉得放管子的意义更大。你这边都快要控制住了,再来这样一个有风险的操作是不是多此一举?

还有一个,我觉得美罗培南的担心是不必要的,药物研发出来就是用在刀刃上,这个时候如果需要用,那就是“刀刃”。

至于肾脏要摘除,我目前看不出这样的倾向。

所以我的第一选择是加强抗感染,感染控制住就问题不大。如果感染控制不住,我觉得放管子不见得有多大帮助。这些是我的看法,可能和你管床医生的意见有点不一样。

供参考。

第3次提问
听了你的建议我感觉很欣慰,很受益,谢谢你医生我会慎重考虑的,这里有个药敏的图,你帮我看看,照你这样说,我大概明白了!非常感谢

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2019年06月20日
徐德宇医生
培养结果果然是大肠埃希菌,就是大肠杆菌。

敏感的药物很多啊,哌拉西林他唑巴坦、头孢西丁,都可以。美罗培南也是敏感的。

我觉得完全可以靠药物来控制住病情,放管子目前来讲意义不大。

当然你的医生也是出于谨慎吧,站在他的角度,可能这样更放心些吧。

个人意见供参考。

谢谢

TA的问答

医生好 请问下 我今天早上7:20醒来发现有尿感 我没起床 后来8:10才起床 就感觉比较强烈的憋尿感 腹部有些不舒服 赶紧去卫生间 上完厕所 感觉腹部还是有点受伤的感觉 就是虽然没有尿意了 但是腹部有不舒服的余感 较为强烈 不知是否会稍后慢慢恢复?比较担心 谢谢您症状及患病时长:蛋白尿5个月多 就医及用药情况:之前吃黄葵胶囊24小时尿蛋白定量正常就不吃了,现在复查尿蛋白高,每天吃黄葵胶囊。 需要解答的问题:我把尿常规和24小时尿蛋白结果发给医生看看,请医生给出治疗和用药建议症状及患病时长遗传性多囊肾 就医及用药情况:无 需要解答的问题:目前未发现症状,母亲多囊肾,本人今年30岁,结婚前想检测下是否有多囊肾基因,费用多少?症状及患病时长 你好,医生。我家小孩六岁,女孩,10天前得了急性荨麻疹,医院开了如图1的药,最近几天发现小孩有泡沫尿症状,不知道是不是药物引起的。然后带她去做尿常规检查,当天去了做了随机尿的几项检查,医生说没啥大事儿,说不放心做个24h尿定量,然后今天送的24h尿检查结果如下图。现在小孩这种情况需要怎么办?再去做肾功能别的检查还是说定期复查尿呢?主要症状就是泡沫尿,目前没有别的症状。 就医及用药情况: 需要解答的问题:症状及患病时长: 10岁男童。 1月19日晚上洗澡时发现小腿大面积红点红斑,当天中午吃了类似佛跳墙,海参2只。以前吃鱼虾贝壳,无异常。 1月20日,四肢发红,脸颊红。 到皮肤科医院,判断是红斑紫癜。查尿查血,有异常- 见附图。 建议到儿科就诊。 1月21日,四肢脸颊屁股红,只挂号到儿科内科住院医师,说不像紫癜,建议观测,专科感染科或肾内科随访。 这几日患者不痛不痒,无其他异常,精神状态正常,饮食大小便正常,无腹泻疼痛等症状,体温血压正常。 就医及用药情况:复方甘草酸苷片,盐酸西替利滴剂,丙酸氟替卡松软膏。用药一日半,感觉下肢略有好转。 需要解答的问题:这是什么病?按查血查尿数据是否严重?下步如何处理?感谢