2020年08月02日
第1次提问
叶医生,您好!我们之前在您这里看过几次病,非常之为您的专业和责任心所敬佩!这两天你不坐班,只能网上提问了。😭四天前我儿子(22个月,体重24斤,身高87厘米)身上脸上如图所示,午睡起来后发现长了好多风团,主要长在四肢和脸上,有人说是寻麻疹,我也不确定!傍晚它自己又消下去了,这样每次都是午睡后长出来,傍晚消失,持续了第四天了。医生,这是寻麻疹吗?怎么处理好呢?🌧️昨天下午发现发烧了,晚上就烧到了39度,给他吃了4毫升的美林,半夜退下来了。今天上午起来,发现又烧到38度了,我们又给他吃4毫升美林~温度降下来了,中午12点多又开始慢慢上升了,之前看过您发的发烧处理文章,但是还是急,我该怎么办好呢?😭他一岁的时候得过幼儿急诊,这次不晓得是什么原因发烧了,和这个风团有关联吗?我们儿子肠胃也不太好,前几天奶多吃就有点拉肚子迹象。整体来说精神状态不错,可能有点难受,有些小矫情。这些是目前的所有症状,麻烦叶主任了~感谢🙏

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叶盛医生
中午好!谢谢您之前面诊时的信任,也谢谢您平台上选择我。
看到您上传的资料了,我思考一下,整理思路之后先把我的想法说给您听。您暂时请不急着追问,因为总共只有再两次追问的机会。我把我的想法先说清楚之后,会告诉您可以补充追问,那时候再补充追问好了。这样有利于您合理利用两次追问机会,不至于浪费。
2020年08月02日
叶盛医生
1.诊断:之前的皮疹的确考虑急性荨麻疹,主要原因是过敏。具体什么东西过敏您可以仔细回想排查一下。不过遗憾的是,一大半急性荨麻疹即使家长仔细排查也无法明确具体是什么东西过敏的。包括病毒感染也有可能是过敏的原因之一。
这次发热以急性上呼吸道感染可能性大。整体情况还好的话,这两天在家观察就行。两天后仍有发热,可以找当地医院医生面诊,面诊时除请医生整体评估孩子情况外还建议查尿常规排查尿路感染可能性。有条件的话请当地医生用耳镜看一下鼓膜排查一下中耳炎可能性。您可以请医生仔细看一下喉咙深部(“咽峡部位”)有没有溃疡或疱疹,最好医生在看的时候您自己也看一眼。
如果发热超过5天或者热退时精神状态也很差,还要做更大范围疾病排查,包括川崎病(一种血管炎)、肺炎、脑炎脑膜炎等等。
2.病原:值得指出的是,无法单纯从您孩子血常规来判断出是否有细菌感染。单从血常规来区分是细菌、病毒还是支原体,是非常粗略的,并不可取。需要时更推荐酌情查有关病原学检查。
从概率上讲还是病毒感染(包括鼻病毒、流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒和包括您提到的引起幼儿急疹的人类疱疹病毒)可能性大。特别是现在腺病毒感染局部流行,流感也有小范围流行,对腺病毒和流感病毒值得警惕。
您可以问问当地医院有没有条件做呼吸道病毒的快速咽拭子测定,如果有的话可以查四种病毒:一是呼吸道合胞病毒,一是腺病毒,三是流感A病毒(甲型流感病毒),四是流感B病毒(乙型流感病毒)。我们浙大儿院白天工作时段是可以做的。
如果附近医院没有条件做这多种病毒测定的话,您还可以再问一下能不能至少做一下流感病毒的测定,能做也好的。大多数医院能够做这个测定。
值得提醒的是,我们推荐的是口咽分泌物或鼻咽分泌物标本的检测,而不是做血液抗体的检测。血液抗体的检测对早期诊断的价值很弱,因为人体从病毒感染后直到产生相应的抗体需要1~2周的时间,所以早期测不出来。

关于治疗: 
1.总的原则:退热药需要备好,在发热而且精神状态不好时可以服用。除了退热药外,目前不推荐使用其他任何药物。下面会分别说一下。 
2.整体状态稳定,基于上面分析,病原以病毒感染可能性大,所以暂时不推荐头孢和青霉素等抗生素。 
3.发热的处理有两个大的新进展:第一,不再是看体温数据来决定是否使用退热药,而是根据舒适度。退热药不会缩短疾病时间,但会增加生病期间孩子的舒适度。如果孩子没有觉得特别不适,即使体温超过了39度也可以不使用退热药。如果孩子觉得很不舒服,即便体温没到38.5,也可以使用退热药。第二个进展是否定了物理降温(温水搽浴、洗温水澡和额头用降温贴之类冷敷产品)。 
这几天合理处理孩子发热就成为一个增加孩子生活质量增加舒适度的突出任务。我的微博长文中(微博帐号“叶盛医生”)写有一篇儿童发热护理的科普文章(《孩子发热怎么办》),等会儿发给您看看,可能会有助于帮助您这几天在家更科学地护理孩子。
4.这几天不再有荨麻疹的话,不需要额外加药。如果这几天仍然有荨麻疹的话,可以口服盐酸西替利嗪,每次2.5毫克,一天一到两次。
叶盛医生
您说已经看过我发热科普文章了,感谢您的认可。这篇文章最近几个月我略微修正了一下,个别的说法和字句有些变动,我再次上传让您看一下。

《儿童发热的处理原则》

小儿发热该怎么处理?小儿发烧要不要用退烧药?宝宝发热能否物理降温?部分家长、甚至部分医生对孩子发热的处理有很多误区。本文介绍了小儿发热处理的新进展,以及国内外指南对小儿发热的处理原则。

孩子发热往往持续3到5天,除了在专业儿科医生指导下,按需要选择是否用其他药物外(大多数情况无需其他用药),很重要的一点是合理地使用退热药物。

大多数发达国家对儿童推荐的退热药只有两种:对乙酰氨基酚和布洛芬。原则上首选口服而不是塞肛,只有不耐受口服比如呕吐明显才考虑使用塞肛。如不得已选用了肛门栓剂,也请只选择对乙酰氨基酚和布洛芬这两种药物。对乙酰氨基酚需间隔4小时、布洛芬需间隔6小时及以上可以重复使用。和之前不同,目前的新理念是不常规推荐两种退热药交错使用,尽量单药使用。

有些家长担心发热会烧坏脑子引起脑炎;担心发热会烧坏肺引起肺炎。其实这样的理解是不确切的。一般情况下体温本身对人体是无害的(除外体温超过41℃等极端情况),真正造成肺炎、脑炎的凶手是病毒或细菌等病原体,而非发热本身。

发热的处理还有两个重大的新进展:第一,不再是看体温数据来决定是否使用退热药,而是根据小朋友的舒适度。退热药物不会缩短原发疾病时间,但会增加生病期间孩子的舒适度。如果孩子没有觉得特别不适,即使体温超过了38.5,甚至超过了39度也可以不使用退热药。如果孩子因为发热觉得很不舒服,即便体温没到38.5,也可以使用退热药。生活中的一个特例,就是在孩子熟睡时家长发现孩子体温窜高超过39度:这时只要孩子安稳睡觉,是不值得把孩子叫醒强行给药的。连续的睡眠可能对孩子利益更大。第二个进展是否定了物理降温的作用,物理降温(温水擦浴、洗温水澡和额头用降温贴之类冷敷产品)在大多数时间只会增加孩子怕冷等不适感,也会一定程度上影响孩子休息。所以再也不要刻意去给孩子物理降温了。第三,特别严重的疾病,比如:重症脑炎、休克、严重头部创伤、心搏骤停后等,请在专业医生指导下选择是否退热治疗。

此外,各种国内国际指南都明确不推荐使用安乃近(俗称“退烧针”)、阿司匹林和尼美舒利等其他退热药,更不主张用激素(地塞米松、甲泼松龙等)退热。一些中药制剂,虽然在药名上有时会有“退热”字样(如小儿柴桂退热颗粒等等),但不是真正科学意义上的退热药,更不是“低温时用的药”,都不推荐使用。如果因为细菌感染在医生指导下输液了,挂的盐水大多是抗生素,在细菌感染情况下起“杀菌”作用,没有直接退热效果,所以即使因为临床需要正在输液,也请视体温情况以及孩子的舒适情况正确使用退热药。

现有的多个证据认为,对热性惊厥小朋友是否积极地使用退热药,没有预防再次抽搐的作用。这就是说,非常积极地使用退热药(比如有些热性惊厥小朋友的家长一到38℃给孩子用退热药),照样会有再次抽搐的可能性;按正常原则使用退热药也未必会有更多的抽搐发作。因此,对热性惊厥小朋友使用退热药的时机也请和其他小朋友一样就行,不用刻意过于积极,以免过度用药。

对于穿衣多少、是否使用空调:请结合孩子自己的舒适度,酌情调节。如果孩子出现怕冷、寒颤等,需酌情增加衣物;如果孩子出现热、出汗等,需酌情减少衣物。均可使用空调来调节到孩子舒适的温度。

饮食方面,无任何忌口可言,不需回避任何食物,如鸡蛋、海鲜等(部分孩子家长认为需要禁食该类食物,其实并无科学依据);鼓励适当多喝水(果汁也可以)。避免发热引起孩子脱水现象。

不推荐使用没有科学依据的治疗方法,比如:小儿推拿、捏脊、拔罐、针灸、中药灌肠等。

小结
一,只推荐两种药物:对乙酰氨基酚和布洛芬
二,不推荐使用“退烧针”、不常规使用激素退热,不使用中成药来退热
三,首选口服而不是塞肛
四,首选单药使用,而再也不是首选交替用药
五,根据孩子舒适度而不是根据孩子体温数据来决定是否使用退热药物;安睡时不值得打断睡眠给药
六,物理降温方法已经不再推荐使用
七,对热性惊厥孩子过度使用退热药并没有预防抽搐的作用,正常使用就可以。
八,发热治疗护理:合理调节衣物,调节室温保持凉爽,鼓励适当饮水,无忌口食物。
九、反对以下方法来退热包括:小儿推拿、捏脊、拔罐、针灸、中药灌肠等。
叶盛医生
现在您可以做第一次追问了。请补充以下资料:
1.请把孩子的体重告诉我,并请把目前正在使用的退热药多角度拍照上传(因为退热药物有不同的浓度剂型),并请告诉我现在事实上每次吃几毫升。根据您的孩子体重和具体退热药物我再帮您仔细核算一下合理的剂量。说明书上的推荐剂量有些已经落伍。
2.请问孩子近一年是否接种过手足口病EV71病毒疫苗和流感病毒疫苗?有可能的话请把孩子疫苗接种的完整记录拍给我看看。
3.请问孩子这几天有没有接触到生病的人?
4.其他您觉得有提供价值的资料和想追问的问题。
2020年08月02日
第2次提问
感谢叶医生即时回复,您需要的资料我上传了~我们体重24斤,22个月。每次吃美林4毫升~隔5个小时吃一次的。他以前得过手足口病,手脚会有红点出现,这次没有~幼儿急诊也得过,得过后还会在得吗?还有,他平时这几日奶奶带出去玩,明显有生病的人有没没有接触真不确定,目前我根据您的回复,有以下几个疑问: 1. 尿路感染,我目前的观察来看,能提供的信息是,他尿量正常,颜色也正常,也要喝水的~ 2,咽喉要是长泡,他有难受会告诉我们,目前他没有说过痛,所以我猜测可能性小~ 3,中耳炎,我目前的观察,他没说👂难受, 所以我会根据医生说的继续观察,不行我会去医院检测。 4 ,急性呼吸道感染,如果确定怎么治疗合适呢?我们比较信任叶主任,还请您说下哟!我们整个发烧说实在想不起来什么原因,除了长出寻麻疹以外,因为以前8个月有过一次急性呼吸道感染,那个时候伴随咳嗽,晚上睡觉,呼吸承重,差点变肺炎,也是叶医生这里看好的,吃头孢变好的,十分感谢,免去很多痛苦。这次一点其他症状没有,没有咳嗽,没有说哪里难受,就是突然的发烧,所以非常纳闷。十分感谢您啦!

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2020年08月02日
叶盛医生
收到您的补充资料,请稍等一下,我继续回答您。
2020年08月02日
叶盛医生
感谢您的耐心等候。
1.从您的视频中看,这是含2%布洛芬的美林混悬液。每次合理剂量约为体重公斤数的一半,您孩子体重12公斤,每次可以吃到6毫升。
2.总体上的确首先考虑普通的急性上呼吸道感染。治疗方法前面已经提到除退热药做好准备,在孩子发热并带来不舒服的时候口服之外,其余药物均不需要,因为没有特效药物。
3.您的观察很仔细,这个非常棒,继续按照前面讲的几个知识点,接着观察就行。不过尿路感染存在与否,肉眼是很难直接判断的,如果去医院的话,请一定把尿常规做了。
4.您给孩子的疫苗接种做的很科学,能够把肺炎球菌疫苗和轮状病毒疫苗都接种了,这个也很好。

您看看我还有什么没说清楚或遗漏的地方,现在您可以做第二次追问。
2020年08月02日
第3次提问
叶主任,我们去家附近的医院看了下~医生说是扁桃体发炎了,判定是细菌加病毒感染~具体照片我上传了,医生开的药我也上传了,还请叶主任多多指教,我真的更信任您~因为我记得您说退烧药只推荐两种。接下来我们该怎么处理好呢?医生开的这个药药吃吗?明天还需要去儿保看下吗?这次最后提问机会了,还请叶主任细看。

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叶盛医生
之前也是仔细看的。
1.这两个药物都不推荐吃。阿莫西林是抗生素,只对细菌有效,对病毒无效。小儿柴桂退热颗粒是中成药,并没有证据对治疗有效,相反越来越多的证据证实其副作用,不推荐给儿童使用。
2.血常规的事情在第1次回复您的时候就已经明确指出了:血常规对普通感染没有很好的区分细菌还是病毒感染的功效。所以从这张化验单里是看不出细菌病毒混合感染的这个结果的。
2020年08月02日
叶盛医生
3.尿常规是值得做的,然而依然没有看到您给孩子做这个化验。
4.治疗的方法,在第1次和第2次回复时都仔细说了:除了退烧药做好准备之外,其余药物目前都不推荐给孩子吃上去;重点是观察孩子的情况;两天之后找医生再复诊一下是比较合适的(明天暂时没有必要再跑医院了,除非病情出现突然的变化)。
5.退热药只有两种:布洛芬和对乙酰氨基酚。不仅之前我跟您说过,而且这一次咨询第1次回复您时发给您的科普文章里面也重申了。
叶盛医生
大多数儿童的发热都是一个良性的过程,所以您也不用过于担心了。相信再过几天,小朋友的体温都会完美的下降,对小概率严重问题,我们保留一定的警惕性就可以。
复诊时间:两天后。两天后您可以找当地医生靠谱的儿科医生面诊复诊,也可以在这个平台上联系我复诊。
希望我的回复能对孩子有所帮助,再次感谢您选择我作为咨询医生,这是对我专业素养的肯定。祝孩子早日康复,健康成长!
有情况可以在这个平台上保持联系。
以后有日常健康保健情况也可以及时联系我,帮助您既时刻对严重疾病保持充分警惕性,也不让孩子被过度医疗过度用药。
我也有年卡服务,可以明显节约咨询费用,供您参考。细节可以在我主页上查看。
觉得好,可以把我推荐到朋友圈。让更多的家长了解和享受到优质医疗资源。我的微博账号是“叶盛医生”,不定期会发布儿科常见问题的科普内容,您有兴趣也可以关注一下。

TA的问答

4周岁,15kg,咳嗽 2.27开始眼睛不断分泌黄脓眼屎,滴了两天眼药水,2.29有点轻微咳嗽。3.1开始每天从早到晚不停歇地咳嗽。吃了三天蒲地兰消炎口服液和复方福尔可定没什么效果,改吃一天2包头孢克洛,一次一包。一直到3.3,咳嗽好转,开始有痰和鼻涕,停了头孢克洛,开始连续吃5天阿奇霉素和复方愈酚甲麻。到昨天以上的药已经都不吃,咳嗽还没完全好,白天偶尔咳嗽,晚上睡觉要么不咳嗽,一开始咳嗽会连续咳好久。黄鼻涕已持续将近一周。有鼻窦炎病史。 1.是否需要吃鼻窦炎的药? 2.因为父母确诊甲流(3.5开始),医院做了检测阴,目前每天吃2包15mg的磷酸奥司他韦预防,是否有必要? 3.家中有个弟弟6个月20天,10kg,从昨天3.11起床开始发热,精神萎靡,一开始还能正常喝奶,昨天下午到今天已经基本上不喝奶。喝了会吐。目前状态就是精神不太好,嗜睡,发烧,伴随咳嗽,感觉已经有痰。 昨天喂了两次一包半15mg的磷酸奥司他韦。泰诺林,昨晚20点左右,今天凌晨2:30,今天中午11:30分别喂过3次,每次量杯2-3ml。目前耳温基本上39度多,喝了泰诺林到38度多。问下弟弟目前这个状态怎么吃药?症状及患病时长:2天 就医及用药情况:用了一颗速福达 需要解答的问题: 今天检测出来乙流。小孩2018.04.23出生,19kg。刚刚吃了一颗速福达。星期天晚上开始有点烧,然后星期一下午1:00吃了一次退烧药。星期一夜里烧到39.7。吃了一次退烧药。刚刚查出乙流,吃了一颗速福达症状及患病时长:今天刚刚开始 就医及用药情况:用了一次退烧药 需要解答的问题: 今天上午有清鼻涕,然后开始有点头痛,下午开始发烧,最高烧到38.5,吃完午饭之后2小时,吐了一次,烧的时候有说一些胡话。没有咳嗽,但是有点轻微鼻塞。上个月得过严重咳嗽,叶医生看过,吃了半个月今利辰。后来不知道是不是乙流,吃了速福达。 12.6,发现,存在低烧情况 (37.5),前往医院就诊,血常规无异常,支原体与 甲流为阴性,医生开了柴黄颗粒回家服用期间体温保持在37.3-37.7之间徘徊 12.16,持续两周体温仍然有反复(37-37.6),前往医院,检查了血常规与支原体,无异常,肺音无异常,喉咙有一点红,拍片支气管炎,医生开口服头孢与氨酚黄那敏颗粒回家服用 12.30,体温仍有反复(37-37.8),前往医院就诊,拍片显示右下肺出现片状实质性病灶,针断支气管肺炎,检验做了血常规:淋巴细胞绝对值与百分比偏高,抗链球菌溶血素O测定与 异常白细胞形态无异常,医生开了头抱静脉输液6日与维生素c 3日,口服利巴韦林与鱼腥草合剂 1.7,在静脉输液头抱结束后复诊血常规转正常,但是体温仍然会有反复(37.3-37.6),医生开药头孢冲剂回家服用,停了利巴韦林与鱼腥草合剂 1.10,复诊,胸片诊断肺炎吸收期,血常规无异常,医生开口服用阿奇霉素3天 1.11-1.13,出现38.3度体温 退烧药降温,后几天体温一直在37.0-37.7浮动 1.17复诊血样正常,但仍有低烧 提问: 肺炎吸收期体温反复正常吗?症状及患病时长:12.27 半夜3点发烧39.5度,吃了美林能退到37.7,后面就基本4小时就要烧上去,最高一次烧到40.7度,图2的血是40.7度的时候抽的,血象也不是很高为什么热度这么高。呼吸道4项、支原体、流感、新冠都查了都是阴性。ct拍了也没问题。起病就是很多浓鼻涕,从来没这么多过,眼睛也痒,28号晚上开始咳嗽了。现在体温还有38.5 就医及用药情况:27晚上和28早上吃了头孢丙烯干混悬剂,28晚上换了阿奇霉素,29晚上也吃了阿奇霉素 需要解答的问题:反复高热是怎么回事?需要再进一步检查些什么?像不像川崎病?之前退烧药忘记记录了,一不小心次数超了要紧吗,图3是喂药记录