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2020年08月01日
余医生，你好，我父亲6月15日肝癌术了，当时本打算2次手术，先肿瘤分离，等左叶肝长大后，再切右肝肿瘤。打开胸腔后，血管脆弱，出血太多，没有继续寻找门静脉，最后只在动脉里直接打了治疗肿瘤的药。胆囊切除。术后虚弱，饮食量少，每天2杯蛋白粉，一块馒头，少量水果，在上周还是走路无力，我买了气血康口服液，他喝了4天，走路，说话都基本恢复正常力气，但是胸口那块开始涨疼，就停了气血康，这停3天气血康了，还是胸口那涨疼，今天给他做个B超，不知道能看出引起疼痛的原因吗？怎么处理？
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2020年08月01日
您好，根据目前病史资料来看，我的分析意见和建议如下。
（1） 目前主要是您爸爸，考虑诊断：肝内多发占位性病变 肝癌介入中医药治疗后 肝癌并门静脉右前支癌栓PVTT，肝硬化 门脉高压症 食管胃底静脉曲张 胆囊结石并慢性胆囊炎。
（2） 如果没有条件做肝移植，二期分布做ALPPS也是一个可以选择的手术方式，但围术期也有较大的风险。现在因为血管因素无法做这个手术，那就是做了肝动脉化疗术吧。您说的胸口疼痛，我估计是不是上腹部、下胸部位置？需要结合CT片子上肿瘤的具体位置看看，如果能排除术中腹腔拉钩的牵拉损伤不适，那么可怀疑是否有肿瘤侵犯膈肌、神经等处引起癌性疼痛等。这也是晚期肿瘤患者常见的问题。可以询问一下管床医生和查体再了解排除一下。
（3） 癌症疼痛的长期治疗首选口服和透皮给药途径。主要原则是升阶梯镇痛用药，如阿片类镇痛药主要包括可待因、双氢可待因、氢吗啡酮、羟考酮、.美沙酮、吗啡、芬太尼、哌替啶(度冷丁)和曲马多等。其中，阿片类药物被广泛应用于治疗癌症疼痛，因其安全性良好、有多种给药途径、易于剂量滴定、可靠且对所有类型的疼痛(即躯体痛、内脏痛和神经病理性疼痛)都有效。临床上初始常用的短效纯μ受体激动剂，如吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和羟吗啡酮，是治疗阿片未耐受的中至重度癌症疼痛患者的首选药物。但需知选择阿片类药物的起始剂量后，基本上都需要调整剂量。如果应用短效阿片类药物且一日需要数剂(或就寝前用药不能达到整晚无干扰安睡)，换为长效调释剂型可提高便利性和依从性。
（4） 建议可以先用一阶梯止痛药物如布洛芬、对乙酰氨基酚等；二阶梯用曲马多等；三阶梯可用吗啡、羟考酮、芬太尼等等。待一二阶梯药物这效果不佳时，可以再用泰勒宁片口服，市场价一盒大概几十元，后面效果再不行就改用缓释盐酸羟吗啡酮或者芬太尼透皮贴剂，前者是缓释长效作用，后者芬太尼的优点是每2-3日用一次即可。
特别需要注意的是，对疼痛的处理采取主动预防用药。止痛剂应有规律按时给予，而不是必要时才给，下一次用药应在前一次药物药效消失之前给予，得以持续镇痛。
（5）当前治疗的目的主要是改善一般状况，减少痛苦，延长生存时间，提高生存质量为治疗目标。可以考虑局部治疗+靶向+免疫治疗，或者挽救性肝移植术。
肿瘤晚期主要就是根据患者身体条件、意愿和家属方面考虑进行肿瘤的综合治疗，其他方面就是支持处理和舒缓治疗，减少病痛，延缓疾病进展，各方努力对患者进行晚期关怀，提高生活质量，延长生命。
（1） 目前主要是您爸爸，考虑诊断：肝内多发占位性病变 肝癌介入中医药治疗后 肝癌并门静脉右前支癌栓PVTT，肝硬化 门脉高压症 食管胃底静脉曲张 胆囊结石并慢性胆囊炎。
（2） 如果没有条件做肝移植，二期分布做ALPPS也是一个可以选择的手术方式，但围术期也有较大的风险。现在因为血管因素无法做这个手术，那就是做了肝动脉化疗术吧。您说的胸口疼痛，我估计是不是上腹部、下胸部位置？需要结合CT片子上肿瘤的具体位置看看，如果能排除术中腹腔拉钩的牵拉损伤不适，那么可怀疑是否有肿瘤侵犯膈肌、神经等处引起癌性疼痛等。这也是晚期肿瘤患者常见的问题。可以询问一下管床医生和查体再了解排除一下。
（3） 癌症疼痛的长期治疗首选口服和透皮给药途径。主要原则是升阶梯镇痛用药，如阿片类镇痛药主要包括可待因、双氢可待因、氢吗啡酮、羟考酮、.美沙酮、吗啡、芬太尼、哌替啶(度冷丁)和曲马多等。其中，阿片类药物被广泛应用于治疗癌症疼痛，因其安全性良好、有多种给药途径、易于剂量滴定、可靠且对所有类型的疼痛(即躯体痛、内脏痛和神经病理性疼痛)都有效。临床上初始常用的短效纯μ受体激动剂，如吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和羟吗啡酮，是治疗阿片未耐受的中至重度癌症疼痛患者的首选药物。但需知选择阿片类药物的起始剂量后，基本上都需要调整剂量。如果应用短效阿片类药物且一日需要数剂(或就寝前用药不能达到整晚无干扰安睡)，换为长效调释剂型可提高便利性和依从性。
（4） 建议可以先用一阶梯止痛药物如布洛芬、对乙酰氨基酚等；二阶梯用曲马多等；三阶梯可用吗啡、羟考酮、芬太尼等等。待一二阶梯药物这效果不佳时，可以再用泰勒宁片口服，市场价一盒大概几十元，后面效果再不行就改用缓释盐酸羟吗啡酮或者芬太尼透皮贴剂，前者是缓释长效作用，后者芬太尼的优点是每2-3日用一次即可。
特别需要注意的是，对疼痛的处理采取主动预防用药。止痛剂应有规律按时给予，而不是必要时才给，下一次用药应在前一次药物药效消失之前给予，得以持续镇痛。
（5）当前治疗的目的主要是改善一般状况，减少痛苦，延长生存时间，提高生存质量为治疗目标。可以考虑局部治疗+靶向+免疫治疗，或者挽救性肝移植术。
肿瘤晚期主要就是根据患者身体条件、意愿和家属方面考虑进行肿瘤的综合治疗，其他方面就是支持处理和舒缓治疗，减少病痛，延缓疾病进展，各方努力对患者进行晚期关怀，提高生活质量，延长生命。
2020年08月01日
感谢余医生的详细回复，手术的资料我都没有，病例还没有去打印，当时手术方案选择时医生就排除肝移植了，目前来看只有靶向和免疫治疗了。他现在还做不了磁共振，因为他憋不了气，今天疼的厉害就去家附近的医院做个b超，买了奥美拉挫和双氯芬酸钠缓释片，约了下周一去肿瘤医院复查。如果做不了磁共振，复查还需要做哪些项目？靶向药物需要怎么选择？
可以先用奥美拉挫和双氯芬酸钠缓释片行护胃和镇痛处理的。复查如果无法配合做不了磁共振，还可以做腹部CT平扫+增强。考虑到患者体力状况不佳，靶向免疫药物可以考虑用仑伐替尼和PD1单抗。注意观察肝功能、皮疹、血压等方面的不良反应情况如何。
TA的问答
症状及患病时长：肝损伤以及高尿酸症，谷丙、谷草、间接胆红素偏高以及尿酸偏高
就医及用药情况：4.16自己进行公务员预体检，发现谷丙和尿酸偏高，为避免复检，服用甘草酸肠溶胶囊和非布司他至今早，再次进行预体检，又发现尿酸降下去了，但谷丙谷草和胆红素指标都大幅上升，周六正式体检。
需要解答的问题：希望医生综合考虑周六面临正式体检的切实需求，给予我一些治疗建议，是否应该停止服用非布司他改服用双环醇片？是否可以按照图5的方式通过输液注射的方式快速降低谷丙谷草？症状及患病时长：半个多月
就医及用药情况：胃药
需要解答的问题：起因是没有胃口反酸，医生开了肝胆胰检查，下面是检查结果。请余医生给看看。1.彩超显示有强回声2.抽血有项数据不在参考范围。谢谢！症状及患病时长：医生您好，母亲体检发现胆囊结石，并且胆囊偏大。目前没有明显明显症状。在县医院就医，医生建议摘除胆囊。检查显示甘油三酯有点高是2.57。
需要解答的问题：当前情况下，胆囊是否必须摘除。如果摘除胆囊的话，以后会有什么后遗症。这其中的利弊应该怎样权衡。症状及患病时长：
就医及用药情况：
需要解答的问题：半年前检查只有轻度脂肪肝 这次无意中检查发现肝损伤 我这个情况严重吗 年前打过两针减肥的斯美格鲁酞 不知道有没有影响 症状及患病时长：本人于23年7月体检查出胆结石，1.0*0.70cm.因无症状，当时没有治疗至今年3月份有两次夜间发作疼痛:心窝偏右胀疼，累及背部隐痛，无法睡眠。今天去市医院再次B超检查，结果显示胆结石胆囊炎(详见附件图片）。想问一下余主任这种情况必须手术治疗吗？是否可以采用非手术排石治疗？如果必手术，切除胆囊对身体健康影响主要有哪些方面，需要特别注意事项是什么？谢谢！
就医及用药情况：
需要解答的问题：
