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2019年06月12日
医生你好，患者08年前期胆囊切除手术的情况，主治医生病情介绍在附件图一。剩下图片为近期检查结果。
术后十年来，并发症时有复发，医生诊断为胆道逆行感染。每次留医期间，医生采取护肝消淡治疗，肝功能指标正常后出院。人饮食已经非常清淡了，体重陆续下降消瘦。
最近半个月，病情又复发，较以往严重，留医治疗。临床表现为：皮肤、小便发黄、尿多，心率偏高(95)，低烧，身体畏寒无力，进食后易发生胃胀背痛，厌油腻，睡眠差。验血检查，异常指标如图所示。医生按"逆行感染"治疗，病情可以控制，不能稳定。
另外，关于背疼的情况，她会突然背疼，只能忍受着躺着无法动，半个小时以后会慢慢消失。胃部有浅表性胃炎和糜烂症状。
我想咨询您以下几个问题：
1、她偶尔的背疼、胃胀、低烧是之前的胆囊切除和吻合术的后遗症吗，这种情况是否属于正常。因为检查指标没有大问题，我们这边的医生也不知道是什么原因导致此类情况反复复发。
2、患者还需要做什么治疗或检查能缓解或者延长上述复发时间。
3、患者在网上了解到胃瓣修补胆管手术，听说可以解决逆行感染。请问这个手术是否成熟，是否适合患者，是否为过度医疗。
感谢！
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2019年06月12日
您好，问题我刚已看到，因为手术/病房工作/门诊/值班繁忙，稍后晚点有空时我会整理、详细回复您。请勿回复这条消息，以免浪费追问机会。
2019年06月12日
您好，感谢信任与等待。抱歉今天太忙了，晚上得空整理回复您的关切问题。
从介绍病史和检查资料来看，主要是11年前行腹腔镜胆囊切除Lc术出现胆漏，考虑为肝外胆管损伤，行胆管空肠R-Y吻合术，术后反复出现畏寒发热，考虑为胆道感染，每于抗炎护肝治疗后好转。最近半个月，病情复发较前严重，表现为黄疸、低热，伴畏寒乏力，进食后腹部背部胀痛，心率稍增快。查血常规提示中性粒细胞升高，生化提示尿素和尿酸减低，前白蛋白略低。腹部MR和CT提示胆肠吻合术后，肝门区结构紊乱，肝内胆管扩张，可疑伴少许积气，脾大，左肾小囊肿，双肺下叶背侧少许慢性炎症/纤维灶已吸收。有浅表性、糜烂性胃炎病史。
（一）疾病诊断需要根据病史、症状体征和实验室、影像学检查综合判断。根据患者的Lc术后胆漏、再次手术探查胆道损伤的病史，术后十年来反复的胆管炎表现，以及检查结果，考虑为胆囊切除术后 胆肠吻合术后 急性胆管炎反复发作引起的有关症状。尽管血液检查很多指标并非十分异常，但仍然可以诊断为复发性胆管炎。
我们平时所见急性胆管炎的典型表现为发热、腹痛及黄疸(Charcot三联征)，但只有50%-75%的患者存在全部3种表现。化脓性胆管炎患者还可发生意识模糊和低血压，即Reynolds五联征，造成严重并发症和死亡。发生脓毒性休克时可能出现多器官衰竭。
急性胆管炎疑似诊断的标准是：
（1）患者存在任意下列情况：①发热和/或寒战；②实验室检查发现炎性反应证据(白细胞计数异常、血清C反应蛋白升高或其他提示炎症的改变)
（2）外加下列表现之一：①黄疸；②肝脏生化检测异常，如碱性磷酸酶、谷氨酰转酞酶GGT、谷丙转氨酶以及谷草转氨酶升高；
患者符合疑似诊断标准且具有以下表现时考虑为确定性诊断：
① 影像学检查显示胆道扩张；
② 影像学检查显示病因的证据(例如狭窄、结石或支架)。
（二）胆管炎也是胆肠吻合术后容易出现的问题。部分人胆管炎反复发作，病情迁延，转归预后欠佳。临床上一般来说，胆肠吻合术后 胆管炎的原因，主要与吻合口狭窄、输入袢肠管段较短等因素有关。由于与既往手术史有关，一般来说考虑吻合口狭窄可能性更大，只是由于您影像学检查提示肝门部结构紊乱、欠清，无法确定。
治疗上主要是注意忌烟酒、腌制、高脂、烧烤等食物，避免诱发症状不适的因素。再就是积极行抗炎、护肝对症支持治疗。如若症状仍然反复发作、趋向于频繁/加重化，那么可以考虑手术探查，看是否存在胆肠吻合口狭窄？是否有输入袢过短引起反流性炎症问题？
（三）您所了解的胃瓣修补胆管手术，规范称呼为“带血管蒂胃瓣胆管狭窄修复术”，主要用于胆总管狭窄的修复治疗。 该手术意指仍然保持胆汁流通的天然通路，以恢复生理功能。其好处在于：①胆汁依天然通路进入十二指肠；②保持和发挥胆胰管末端括约肌的功能，除生理性调节外，尤其可以避免肠液向胆道内的反流所引起的种种危害。胆管狭窄的修复手术主要用在：病变范围较局限、远近端胆管改变不重、与周围组织无甚粘连的病例。而远端胆管及括约肌结构与功能正常，是另一个基本要素。确实有文献指出，对良性胆管狭窄特别是损伤性胆管狭窄利用胃瓣进行修复，保证胆道功能的完整性会得到更好的手术效果。
您需要了解的主要还是适应症和禁忌症。
适应症方面：带血管蒂胃瓣胆管狭窄修复术适用于：
1.左、右肝管汇合部之下的良性肝外胆管狭窄。
2.肝外胆管狭窄段较短，狭窄部上、下方胆管无需施行复杂的手术处理。
3.损伤性胆管狭窄，特别是部分性狭窄及施行初次修复手术者。
因此，我的建议是可以继续再尝试保守治疗，抗感染（抗菌素应用）、降温处理（物理降温或者药物）、促进胃肠蠕动（莫沙必利等药物）、保肝利胆（熊去氧胆酸优思弗或者牛黄熊去氧胆酸滔罗特）等相应的措施。如果未见好转，可以考虑手术探查。如果病情无好转，根据术中探查胆管狭窄段所在位置、形状和下段胆管是否正常等方面，评估风险与受益考虑行带血管蒂胃瓣胆管狭窄修复术。
胆管修复手术受到外科界的重视，并进行了大量的研究，积累了丰富的诊疗经验。修复术成功的关键因素主要是：①治疗要早，力争在并发症发生之前进行；②胆管与胆管的吻合应做到黏膜对黏膜；③吻合口要够大并没有张力；④用以完成吻合的组织必须血供良好；⑤必要的吻合口支撑与引流；⑥引流肝下区，避免可能的渗漏与感染。
最后，在手术禁忌症方面，需要注意的是：①胆总管下端狭窄；②肝内、外胆管广泛病变须行胆肠吻合术；③不能排除狭窄处有肿瘤的可能，例如局部黏膜上皮有非典型增生或尚难排除高分化的硬化性胆管癌者。
最后，需要说的是，这个手术方式在国内已经有近二三十年的历史了，算是成熟的，但由于这种患者往往术中黏连严重，解剖和再次吻合手术并非易事，如果有手术意愿的话，还是建议考虑在比较大的外科中心行手术治疗。
从介绍病史和检查资料来看，主要是11年前行腹腔镜胆囊切除Lc术出现胆漏，考虑为肝外胆管损伤，行胆管空肠R-Y吻合术，术后反复出现畏寒发热，考虑为胆道感染，每于抗炎护肝治疗后好转。最近半个月，病情复发较前严重，表现为黄疸、低热，伴畏寒乏力，进食后腹部背部胀痛，心率稍增快。查血常规提示中性粒细胞升高，生化提示尿素和尿酸减低，前白蛋白略低。腹部MR和CT提示胆肠吻合术后，肝门区结构紊乱，肝内胆管扩张，可疑伴少许积气，脾大，左肾小囊肿，双肺下叶背侧少许慢性炎症/纤维灶已吸收。有浅表性、糜烂性胃炎病史。
（一）疾病诊断需要根据病史、症状体征和实验室、影像学检查综合判断。根据患者的Lc术后胆漏、再次手术探查胆道损伤的病史，术后十年来反复的胆管炎表现，以及检查结果，考虑为胆囊切除术后 胆肠吻合术后 急性胆管炎反复发作引起的有关症状。尽管血液检查很多指标并非十分异常，但仍然可以诊断为复发性胆管炎。
我们平时所见急性胆管炎的典型表现为发热、腹痛及黄疸(Charcot三联征)，但只有50%-75%的患者存在全部3种表现。化脓性胆管炎患者还可发生意识模糊和低血压，即Reynolds五联征，造成严重并发症和死亡。发生脓毒性休克时可能出现多器官衰竭。
急性胆管炎疑似诊断的标准是：
（1）患者存在任意下列情况：①发热和/或寒战；②实验室检查发现炎性反应证据(白细胞计数异常、血清C反应蛋白升高或其他提示炎症的改变)
（2）外加下列表现之一：①黄疸；②肝脏生化检测异常，如碱性磷酸酶、谷氨酰转酞酶GGT、谷丙转氨酶以及谷草转氨酶升高；
患者符合疑似诊断标准且具有以下表现时考虑为确定性诊断：
① 影像学检查显示胆道扩张；
② 影像学检查显示病因的证据(例如狭窄、结石或支架)。
（二）胆管炎也是胆肠吻合术后容易出现的问题。部分人胆管炎反复发作，病情迁延，转归预后欠佳。临床上一般来说，胆肠吻合术后 胆管炎的原因，主要与吻合口狭窄、输入袢肠管段较短等因素有关。由于与既往手术史有关，一般来说考虑吻合口狭窄可能性更大，只是由于您影像学检查提示肝门部结构紊乱、欠清，无法确定。
治疗上主要是注意忌烟酒、腌制、高脂、烧烤等食物，避免诱发症状不适的因素。再就是积极行抗炎、护肝对症支持治疗。如若症状仍然反复发作、趋向于频繁/加重化，那么可以考虑手术探查，看是否存在胆肠吻合口狭窄？是否有输入袢过短引起反流性炎症问题？
（三）您所了解的胃瓣修补胆管手术，规范称呼为“带血管蒂胃瓣胆管狭窄修复术”，主要用于胆总管狭窄的修复治疗。 该手术意指仍然保持胆汁流通的天然通路，以恢复生理功能。其好处在于：①胆汁依天然通路进入十二指肠；②保持和发挥胆胰管末端括约肌的功能，除生理性调节外，尤其可以避免肠液向胆道内的反流所引起的种种危害。胆管狭窄的修复手术主要用在：病变范围较局限、远近端胆管改变不重、与周围组织无甚粘连的病例。而远端胆管及括约肌结构与功能正常，是另一个基本要素。确实有文献指出，对良性胆管狭窄特别是损伤性胆管狭窄利用胃瓣进行修复，保证胆道功能的完整性会得到更好的手术效果。
您需要了解的主要还是适应症和禁忌症。
适应症方面：带血管蒂胃瓣胆管狭窄修复术适用于：
1.左、右肝管汇合部之下的良性肝外胆管狭窄。
2.肝外胆管狭窄段较短，狭窄部上、下方胆管无需施行复杂的手术处理。
3.损伤性胆管狭窄，特别是部分性狭窄及施行初次修复手术者。
因此，我的建议是可以继续再尝试保守治疗，抗感染（抗菌素应用）、降温处理（物理降温或者药物）、促进胃肠蠕动（莫沙必利等药物）、保肝利胆（熊去氧胆酸优思弗或者牛黄熊去氧胆酸滔罗特）等相应的措施。如果未见好转，可以考虑手术探查。如果病情无好转，根据术中探查胆管狭窄段所在位置、形状和下段胆管是否正常等方面，评估风险与受益考虑行带血管蒂胃瓣胆管狭窄修复术。
胆管修复手术受到外科界的重视，并进行了大量的研究，积累了丰富的诊疗经验。修复术成功的关键因素主要是：①治疗要早，力争在并发症发生之前进行；②胆管与胆管的吻合应做到黏膜对黏膜；③吻合口要够大并没有张力；④用以完成吻合的组织必须血供良好；⑤必要的吻合口支撑与引流；⑥引流肝下区，避免可能的渗漏与感染。
最后，在手术禁忌症方面，需要注意的是：①胆总管下端狭窄；②肝内、外胆管广泛病变须行胆肠吻合术；③不能排除狭窄处有肿瘤的可能，例如局部黏膜上皮有非典型增生或尚难排除高分化的硬化性胆管癌者。
最后，需要说的是，这个手术方式在国内已经有近二三十年的历史了，算是成熟的，但由于这种患者往往术中黏连严重，解剖和再次吻合手术并非易事，如果有手术意愿的话，还是建议考虑在比较大的外科中心行手术治疗。
2019年06月13日
谢谢医生的回复，家人听从本地医院的建议和联系，计划先去北京301检查一下，看看身体情况能不能做胃瓣胆管修复那个手术或者其他方案。虽然母亲的这些情况不算特别大的疾病，但长期反复发作身体也难受。看看大城市的医院能否尽量解决掉这些问题。谢谢啦医生，回答的好详细。
2019年06月14日
不好意思，今晚做移植才下来。可以的，301不错。
也再次感谢您的信任和肯定，很高兴能够帮助到您！
让问诊咨询变得简单可信赖，是我一直在倡导的理念。
如果觉得我的咨询回复对您有所帮助，请不吝给予五星好评，这是对我专业素养的肯定。谢谢！
如果您觉得好，可以推荐给您身边需要的亲友，让更多人享受到靠谱的医疗健康服务！
也再次感谢您的信任和肯定，很高兴能够帮助到您！
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如果觉得我的咨询回复对您有所帮助，请不吝给予五星好评，这是对我专业素养的肯定。谢谢！
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TA的问答
症状及患病时长：肝损伤以及高尿酸症，谷丙、谷草、间接胆红素偏高以及尿酸偏高
就医及用药情况：4.16自己进行公务员预体检，发现谷丙和尿酸偏高，为避免复检，服用甘草酸肠溶胶囊和非布司他至今早，再次进行预体检，又发现尿酸降下去了，但谷丙谷草和胆红素指标都大幅上升，周六正式体检。
需要解答的问题：希望医生综合考虑周六面临正式体检的切实需求，给予我一些治疗建议，是否应该停止服用非布司他改服用双环醇片？是否可以按照图5的方式通过输液注射的方式快速降低谷丙谷草？症状及患病时长：半个多月
就医及用药情况：胃药
需要解答的问题：起因是没有胃口反酸，医生开了肝胆胰检查，下面是检查结果。请余医生给看看。1.彩超显示有强回声2.抽血有项数据不在参考范围。谢谢！症状及患病时长：医生您好，母亲体检发现胆囊结石，并且胆囊偏大。目前没有明显明显症状。在县医院就医，医生建议摘除胆囊。检查显示甘油三酯有点高是2.57。
需要解答的问题：当前情况下，胆囊是否必须摘除。如果摘除胆囊的话，以后会有什么后遗症。这其中的利弊应该怎样权衡。症状及患病时长：
就医及用药情况：
需要解答的问题：半年前检查只有轻度脂肪肝 这次无意中检查发现肝损伤 我这个情况严重吗 年前打过两针减肥的斯美格鲁酞 不知道有没有影响 症状及患病时长：本人于23年7月体检查出胆结石，1.0*0.70cm.因无症状，当时没有治疗至今年3月份有两次夜间发作疼痛:心窝偏右胀疼，累及背部隐痛，无法睡眠。今天去市医院再次B超检查，结果显示胆结石胆囊炎(详见附件图片）。想问一下余主任这种情况必须手术治疗吗？是否可以采用非手术排石治疗？如果必手术，切除胆囊对身体健康影响主要有哪些方面，需要特别注意事项是什么？谢谢！
就医及用药情况：
需要解答的问题：
