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你好，患者基因检测目前提示EGFR18，21外显子突变，属于敏感突变，目前可以选择的药物可以选择一代靶向药易瑞沙，凯美纳，也可以选择二代靶向药物阿法替尼，三代靶向药物 奥希替尼。② 二线靶向药目前数据比一线好，但副作用比较大，所以临床应用不多。③三代靶向药目前疗效好，副作用低，但是目前医保一线治疗不纳入。④目前21号位点突变建议在靶向药物的基础上联合培美曲塞化疗，或者贝伐珠单抗抗血管生成治疗，这适合体力状况特别好的患者，需要医生评估适不适合。⑤zhi至于PD-1的结果可以在靶向药物不管用了以后，使用免疫治疗。对于现阶段治疗意义不大

常规是要做一下，留个底。不然以后万一发现了这两个地方有问题，就没有办法分辨是之前就有，还是新长出来的，这对判断药物还有没有效果非常重要。

阿法替尼就是我说的二代药，皮疹腹泻的不良反应较大。可以考虑凯美纳+培美曲塞或者凯美纳+贝伐珠单抗（该方案没化疗药副作用相对轻，但要注意高血压，出血风险）。所以我倾向于第一个方案。当然如果经济条件许可，直接用三代药奥希替尼，效果可能更好。