2020年06月16日
第1次提问
你好,薛医生,我妈妈3年前做过心脏搭桥手术,颈动脉狭窄,一直没做支架和手术,最近一个多月突发两次脑梗,医生鉴定是四级,发病时左手脚偶尔不好用,流口水,说话有一点点不利索,因为一年前发现胃部恶性肿瘤,所以使用溶栓药担心引起胃肠道出血。第一次输液十天,用了小牛血清去蛋白注射液,和血塞通,口服氯吡格雷,第二次发病间隔半个月还是用了氯吡格雷加了丁苯酞。现在感觉头沉麻木,没力气,手脚没有问题。现在还能有什么治疗方案?或者用药可以怎样调整,谢谢

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2020年06月16日
薛爽医生
您好,收到提问,感谢信任。
请您稍等,待我阅读您上传的资料后,详细回答。在此期间,请先不要追问,谢谢!
2020年06月16日
薛爽医生
上传的核磁共振片子,拍照的方向、正反都正确,也很清楚,能做到这样的不多,谢谢您!
从5月16号的核磁看,在原有多发性脑梗死的基础上,又有再发新鲜的脑梗死,MRI(第2-5张图像)显示右侧半球的内分水岭梗死是新的病灶。
这种内分水岭梗死高度提示右侧颈内动脉或右侧大脑中动脉有严重狭窄或闭塞,而且动脉粥样硬化斑块不稳定,复发的风险非常高。
第一张图像是MRA,果然看到右侧颈内动脉没有显影,很可能是近端有严重狭窄或闭塞。
对于这种情况的高危患者,一定要尽快解决病因,也就是找到责任动脉,尽早支架或手术,否则可能一次又一次发生新的梗死。导致左侧肢体瘫痪等症状。
您的妈妈3年前做过心脏搭桥手术,还有颈动脉狭窄,这说明心、脑血管都有大动脉粥样硬化,危险因素是高血压、糖尿病。
最近一个多月突发两次脑梗,发病时左手脚偶尔不好用,流口水,说话有一点点不利索,与这个病灶是符合的。
1、尽快检查颅外的脑供血动脉,特别是右侧颈内动脉的情况,如果符合条件,应尽早采取支架或手术治疗,因为严重的动脉狭窄导致反复发生卒中,仅靠药物治疗是不够的。
但采取什么方式治疗还必须全面考虑患者的整体情况、病变动脉的具体情况和侧枝循环的状况再决定。
2、目前用氯吡格雷和丁苯酞,他汀类药物用的是什么呢?
有冠心病和多次脑梗的患者,他汀类药物是不会缺少的,服用后低密度脂蛋白胆固醇要达到降低50%或1.8以下。从MRA看,您妈妈的颅内动脉还有多处狭窄,与她的基础病高血压、糖尿病有直接关系。阻止动脉粥样硬化进展,需要他汀类药物治疗达标,控制血糖、血压达标,但是还要考虑血压不能降太低,因为在狭窄的基础上易导致脑缺血。
3、对于影像有分水岭梗死的高危患者,为了防止卒中复发,抗血小板的药物除了氯吡格雷,往往需要加上阿司匹林,也就是双抗治疗,防止复发。
但是您提到,一年前发现胃部恶性肿瘤,担心引起胃肠道出血。所以双抗是有风险的,因此,您妈妈的情况需要尽早检查清楚病变的脑动脉。
2020年06月16日
薛爽医生
如果您有化验结果和颈动脉检查结果可以一并上传。
2020年06月16日
第2次提问
心脏搭桥手术是在阜外医院做的,一直服用的匹伐他汀,这次住院检查胆固醇有些低,甘油三脂有些高,所以加了非诺贝特,我在北京中央电视台工作,妈妈在营口,所以现在因为疫情只能就近选择去大连就诊。最近约到的专家特需门诊是周五,我还想咨询薛医生,她现在每天状况时好时坏,今天一天头沉麻木,自己情绪也不稳定,我想有什么药物或者办法可以缓解眼下问题。能让她稳定一些。或者加上阿司匹林的双抗风险会有多大?
2020年06月16日
第3次提问
颈动脉这次的检查结果没在我这,我给您发的是18年在北医三院的检查结果,那时候医生说远端侧支血流走的还可以。她现在支架会不会有后续服用阿司匹林的问题?如果颈动脉剥离手术可以吗?

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薛爽医生
收到您补充的信息和资料,请稍等,待我阅读后详细回复您,谢谢!
2020年06月16日
薛爽医生
1、从2018年的化验看,血脂、血糖都控制的很好,低密度脂蛋白胆固醇是1.2,是达标的。
2018年的CT血管造影见脑动脉多发狭窄,其中右侧颈内、颈外动脉的起始处最严重,狭窄达到80%,但现在是什么情况还不清楚。
2020年5月发生的急性卒中,就是由于这个病变所导致的。这个病变很可能是有进展,脱落的栓子随血流进入颅内动脉造成栓塞,由于有严重狭窄,导致分水岭区的低灌注和栓子难以清除。
2、她现在每天的状况时好时坏,有头沉麻木、情绪不稳,很有可能是卒中后抑郁。
卒中后抑郁是卒中后常见的并发症之一。需要做心理测评检查。
如果症状较轻,不伴认知与交流障碍,可考虑做心理治疗,包括认知行为治疗、访谈和问题解决疗法。
如果症状较重,严重影响卒中康复、日常生活等,经过心理治疗疗效不佳者,可给予药物治疗和联合心理治疗。也就是给予抗抑郁药物,服药需要坚持完成整个疗程,不能随便减量和停药。所以先要确诊。
目前可以先对症治疗,例如,头沉可以用改善循环的药物,如尼麦角林、或银杏制剂。麻木可以用神经营养药,如维生素B1、甲钴胺。焦虑烦躁可以考虑用劳拉西泮。
3、加上阿司匹林的双抗,主要是担心出血的风险,尤其是有胃肠道肿瘤的病史,消化道出血风险会明显增加。因此要充分衡量分险和效益比,如果在目前的治疗下仍频繁出现脑缺血发作,可以考虑双抗加上预防消化道出血的药物。
4、她现在能否支架还要等到血管造影后才能确定。如果放了支架,后续也要在一段时间内双抗治疗(氯吡格雷加阿司匹林),防止支架内血栓形成。
颈动脉内膜剥脱手术是否可以做,要看患者的身体情况和心脏情况能否耐受手术。
剥脱手术可以把导致狭窄的斑块清除的比较干净,但局部也有创伤。一是要等造影结果,二是要看该医院在这方面的手术经验、技术水平如何。

TA的问答

患者男,65岁十月份开始失眠,服用右佐匹克隆片3mg大部分晚上可间断睡眠5或6个小时,期间还吃了一个多月的中药,无明显改善,50天前睡眠质量下降开始增加米氮平30mg,春节前后因家庭事务继续下降需要增加克隆片至4毫克,2月23号就诊医生按照焦虑症发药白天帕罗西汀片20mg,晚上曲唑酮缓释片150mg,盐酸米安色林片15mg,但当晚仍无法入睡或易醒,增加服用克隆片2mg后才睡眠2-3个小时,现患者对病情中高度恐惧,觉得比较难医治,希望有副作用不大能入睡的治疗,特咨询问题如下 1您的诊断和推荐治疗方案? 2 根据目前有的药物在下一次就诊之前应该怎么吃药过渡,如果当晚还不能入睡可以增加什么药物?家中除了上述提到的药物,还有少量酒石酸唑吡坦片 氯硝西泮片 3下一步治疗就诊医院科室医生等推荐,目前已去南昌二附院神经内科,上海市同济医院心身医学科,上海市中医院睡眠门诊,上海市精神医学中心精神科,最好是能具体到医生 多谢您的时间 患者姓名:杨茹,女,29周岁 左手臂会突然发麻持续了一个月了。 左手的拇指和食指能感觉到是一直在发麻的状态,刚开始是拇指麻大概麻了有半个月左右,然后昨天我发现食指也开始发麻了。坐着手臂放松自然垂落的状态下就比较容易发麻,站着手臂放松自然垂落的状态下也比较容易发麻。一天内会频繁的发麻,应该有10次左右吧,没有具体记录过。 左侧肩膀部位会有疼痛感。 平时睡觉我是有压着左侧胳膊趴着睡的习惯的,而且这个姿势睡觉我会比较舒服。 其他信息补充:2023年11月做了脑部是否有血栓等病变的筛查,异常部分为“脂蛋白(a)增高”,“髓过氧化物酶升高”且超过正常值一倍以上,血管发炎所致,过了2天补了一个血液检查,结果正常,炎症消除了。超声检查 ,颈动脉、心脏未见明显异常。核磁共振颅内动脉检查未见异常。 既往病史:2023年3月中旬左脸发生过脸部面瘫,一个半月左右痊愈。无高血压、高血糖等基础病。 家族病史:奶奶51岁死于脑梗。父亲母亲均有脑梗发病期,目前属于康复状态。母亲高血糖、高血压。父亲高血压。 目前未就医,未吃药。 需要解答的问题:您看我这种情况是什么原因导致的?是否很严重?是否需要立即就医症状及患病时长:1年 就医及用药情况:目前吃他汀2个月左右 需要解答的问题:薛主任您好!基于您上次对我的问诊我对您十分信任和感谢!您开的药我已经今天吃完了并附上今天的检查报告给您看!我的基本情况:45岁无任何病史,规律运动,身高1.72米,体重67公斤。问题1.今天检查尿酸还是高,近十年的检查尿酸一直高但无任何不适,尿酸高我要不要用药?问题2.TCD的检查附上请您过目。血脂检查还有3项没达标,他汀是否继续服用?是服用十毫克还是20毫克的他汀?问题3这是我最急迫想知道的问题:心脏彩超2023年2月份做了,说是问题不大但我心口上部经常不规律痛疼,痛疼时没有呼吸困难和流汗,痛疼时也可以慢跑步。我发现睡眠稍不好或心中有事这种痛疼就伴随。平常我规律跑步和体能训练都没问题,有劳您帮我讲解一下心脏的问题。谢谢您!症状及患病时长: 2023年12月26日下午四点半,有点后脑勺头晕和迷糊犯困;七点下班路上有说话大舌头和左半边木木的症状,感觉舌头中段像打了麻药发僵,怀疑中风,当即买了同仁堂的牛黄清心丸和消栓通络片,回家后吃了一粒牛黄清心丸;27日上午10点半,发现舌头灵活些了,但左半边脸和头部左后侧麻木没有缓解,吃了6片消栓通络片,下午四点半左脸颊下侧麻木缓解、第二次吃了消栓通络片,晚上10点半脸麻木缓解。 27日晚上在医院拍了脑部核磁,显示左侧前交通动脉膨隆和空蝶鞍,回忆最近经常轻微头痛、颈椎痛影响睡眠,体检C3—5椎间盘突出,熬夜加班多、晚饭时加班多、吃饭时间不规律,工作紧张压力大,经常情绪闷闷不乐,半年内偶尔物模糊、以为老花眼;记忆力断崖下降,以为新冠感染引起;但吃了消栓通络片,头部左后侧脑局部头晕、麻木消失,颈椎痛消失,头脑也清爽了。目前只有大脑后半侧中间有闷木感,头发掉的明显,之前自己以为是更年期,所以没有就医。 就医及用药情况:10月底体检,有体重超重,低密度脂蛋白3.3,无血糖、血压等基础疾病 需要解答的问题: 中风、脑垂体两个部位存在什么问题,需要怎么治疗症状及患病时长: 88岁老年男性(有房颤,心衰6年,银屑病20余年,前列腺增生20余年)摔倒后次日大便失禁,摔倒后16天发现吞咽障碍。目前仍在医院综合医疗科,予以补氯化钠、抗感染(美罗培南等)、鼻饲管饲喂营养液等。 患者家属自觉改善:嗜睡减少、胳膊有劲、可以正常对话,更换陪侍人员时,患者会简单询问家中情况。但目前仍然存在说话表意不清,吞咽功能障碍、大便失禁等情况。 就医及用药情况 详见附件1-6,及头部核磁片子 附件1,以往历年病理整理摘录(银屑病、前列腺增生、房颤心衰等) 附件2,2022.12,新冠感染及摔伤后治疗病案摘录(急诊,神经内科) 附件3,2023.3,肺部感染及胸腔积液治疗病案摘录(急诊,CCU,心内科) 附件4,2023.5,肺部感染、胸腔积液及肾积水治疗病案摘录(急诊,CCU,心内科) 附件5,2023.11.20,摔伤后第一次治疗病案摘录(急诊,骨科) 附件6,2023.12.4,摔伤后第二次治疗部分情况描述(急诊,综合医疗科) 需要解答的问题: 大便失禁和吞咽障碍是怎么导致的,如何改善?