2020年06月09日
第1次提问
64,农民,长期吸烟,5月憋气难受,初诊胸腔积液,穿刺抽液,病理确诊肺腺癌。未做胸强化CT,无原发灶片子。做了全身骨扫描未转移。没做头MRI和腹部CT。医生说对侧锁骨上淋巴结肿大,怀疑转移但未做活检。 胸水(癌细胞30%)送检基因,无合适靶点。 另患有心衰和房颤。 在县医院呼吸科做了两次穿刺抽液,同时注射了少剂量顺珀,积液无明显改善。且二次注射顺珀后,父亲反应较大出现恶心呕吐厌食。 现尚能下地走动说话交流,但憋气气喘。声音出现沙哑。 另后背肩胛骨疼,晚上睡不好。应也是癌细胞侵犯胸膜所致。 还没告诉他实情,只说胸膜炎。 向您咨询: 1,想将他转到三甲医院,但怕他知道是癌后扛不住,故还没定好做化疗(怕一做化疗他就知道了)。目前胸水没控制住,他憋气难受。所以想将他转胸外,先通过治疗将胸水控制住,让他好过一点。然后胸强化CT找到原灶,穿刺或胸腔镜从肿块上直接获取组织标本,再次基因检测看有无靶点,且为后面可能的免疫治疗做免疫检测。 2,虽这次胸水基因检测,EGFR无突变,我还是想给他买特罗凯吃,碰碰运气。 3,您院是否有KRAS G12C基因突变靶向药临床测试?想帮父亲申请参加。 4您的详细建议

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阎石医生
您好,收到您发来的资料。请稍等我的详细回复。临床医生的空闲时间很不固定,我需要忙完手头的工作后再尽早回复您,平台规定必须在24小时内回复,我会尽量早点回复您,通常需要1-2小时,个别时候会4-6小时,如果遇到手术等情况,可能会更迟一些。感谢您的理解。
不用回复此条信息,以免占用您的提问机会。感谢您的耐心等待。
2020年06月09日
阎石医生
您好,收到您提供的资料。
患者老年男性,2020年5月出现憋气症状,检查发现胸腔积液,病理诊断为腺癌。对策锁骨上淋巴结肿大,怀疑转移,未行活检。胸水送基因检测,未见敏感突变。行胸腔内注射顺铂,胸腔积液无明显改善。目前症状为憋气及声音嘶哑。伴后背肩胛骨疼痛。
患者有心衰和房颤病史,既往长期吸烟
回答您的问题如下:
1,您想通过手术的方式解决胸腔积液的问题,并且获得病理诊断及组织标本,用组织标本进行基因检测。本身这个想法是好的,但有些潜在的风险。例如患者如果是心衰的话,进行这种全麻活检手术是有潜在风险的。如果有其他可以帮助确诊的方式,那就不首先选取手术活检的方案。通常,如果胸部CT见得到肿瘤,就可以通过介入手段进行结节穿刺活检。如果受胸腔积液影响,胸部CT看不到肿瘤的话,可以通过胸穿将积液尽可能排出,然后再进行胸部CT复查,评估能否进行穿刺活检。
另外,患者还应该进行全身检查,了解肿瘤的转移部位。通常情况下,检查肿瘤是否转移至其他器官,需要进行PET/CT检查。PET/CT不但可以评估肿瘤本身的活性和侵袭力,还可以评估全身其他组织器官是否发生了转移。PET/CT对脑转移的检测不够准确,所以需要加做头颅增强MRI判断是否有脑转移。在脑转移判断方面,头颅增强MRI优于PET/CT。
通过PET/CT我们还可以了解哪些淋巴结发生了转移。通过转移淋巴结的穿刺活检,也可以获得病理诊断。目前患者声音嘶哑,肿瘤很有可能已经转移至纵隔淋巴结。通过超声支气管镜可以进行纵隔淋巴结穿刺活检,用以明确病理诊断和基因检测。这种方法要比手术进行活检安全得多,并且也能达到诊断的目的。
2,胸腔积液进行基因检测,准确率还是不错的,但确实没有肿瘤原发灶或者转移灶进行基因检测准确。如果穿刺活检可以实现,最好在核实一下是否有敏感基因突变。
在没有复查明确基因状况的前提下,不建议盲目口服EGFR靶向药。
3,据我所知,我院还没有KRAS G12C基因突变靶向药临床测试的开展。但我知道,KRAS G12C突变靶向药物正在申请当中,您可以密切关注。
4,我个人更倾向于通过纵隔淋巴结穿刺活检的方式进行病理确诊和基因检测,这样患者的风险就可以明显降低。根据组织标本基因检测的结果决定下一步治疗方案。
感谢您的信任。
2020年06月09日
第2次提问
感谢您的耐心回复,还有几点问题咨询您: 1,不做全身化疗的情况下,三甲胸外科控制住胸水是否可实现?查资料了解,似乎有胸腔内局部注射(顺珀或贝伐单抗+顺珀),热灌注,胸膜固定术,内置管引流等方法。 2,您建议纵膈淋巴结超声支气管镜穿刺活检,我父亲目前声音还没特别嘶哑,今天听到是伴有杂音。不知道此情况是否可判断纵膈转移?另,医生提示锁骨上淋巴结肿大,此处是否可做穿刺活检,进行病理确诊和基因检测? 3,我了解到贵院有开展一个SHP2抑制剂JAB3068的临床实验,招募对象包括KRAS G12C,不知您是否有了解 4,像我父亲这种情况,如果不做化疗等后续治疗,或者化疗等后续治疗失败,预后中位生存时间多久? 5,如果做化疗,我父亲是否副反应会特别大(胸腔内少量顺珀二次注射,出现呕吐等副反应),他的心衰和房颤是否会影响他的身体机能,导致对化疗耐受性很差? 6,免疫治疗的疗效是否和化疗相当?免疫治疗副反应如何?是不是相当贵? 7,控制胸水是否胸外科会更有办法?客观的讲,如果只能做放化疗或免疫治疗了,您是否建议转肿瘤内科或放化疗科? 感谢!
2020年06月09日
阎石医生
您好。
1,您可能对胸水有一些误解,胸水并不是独立于肺癌的一个疾病,而是晚期肺癌的一个伴随症状,如果晚期肺癌得到控制了,胸水也会控制。在不控制晚期肺癌的情况下,想单纯把胸水控制住,是不容易实现的,因为胸水就是肺癌的一部分。
您说的胸腔内局部注射,热灌注,胸膜固定术,内置管引流都是一些尝试的办法,但如果不进行有效的抗肿瘤治疗,这是针对胸水进行治疗,效果是不好的,对患者的整体生存也是没有太大帮助的。
2,纵膈淋巴结是否有转移,建议PET/CT,如果PET/CT提示有纵隔淋巴结转移,就可以尝试超声支气管镜穿刺了。如果PET/CT提示纵隔没有淋巴结转移,没有可供超声支气管镜活检的位置,那就只能排净胸水后,进行肺部原发病灶穿刺活检了。
如果PET/CT提示锁骨上淋巴结是转移,那么穿刺锁骨上淋巴结就更方便了,因为锁骨上淋巴结更为表浅,更容易穿刺。只要穿刺到了,证实是转移,就可以进行病理确诊和基因检测。不过从之前的基因检测结果看,已经很说明问题了,即使再做基因检测,可能也很难发现敏感基因突变。
3,SHP2抑制剂JAB3068的临床试验我不太了解,只有负责该试验的相关人员比较了解。如果您查到了相关信息,就可以直接联系这个试验的联系人员,如果没有公布联系人员,很有可能试验还没有开展或者已经结束。
4,对于晚期肺癌,如果没有有效的药物进行病情控制,通常中位生存时间不超过一年。
5,心衰和房颤会影响化疗的选择,严重的心衰甚至无法接受化疗。具体能否耐受化疗,还要化疗专家的评估。如果顺铂不良反应明显,可以在制定化疗方案时避开顺铂,采用卡铂等其铂类药物。
6,化疗联合免疫治疗的疗效优于单独化疗。免疫治疗在大部分患者中耐受良好,但少部分出现免疫相关不良反应,就比较麻烦。免疫相关不良反应发生率不算高,但一旦出现比较棘手。免疫治疗国产药物每周期7000多元,进口药物2-3万元。
7,如之前所说,控制胸水不是胸外科更有办法,而是要进行整体肺癌的全身控制,而不是只关注胸水。
客观的讲,如果没有敏感基因突变,晚期肺癌的标准治疗就是化疗联合免疫治疗。放疗是局部治疗,通常不用于晚期肺癌,如果用放疗,也是诊断脑转移或骨转移等局部姑息治疗。
目前的病情,就是需要肿瘤内科负责的。不建议到胸外科手术。
感谢您的信任。
2020年06月10日
第3次提问
闫医生,非常感谢! 最后再咨询几个问题: 1,我听说PET-CT比较贵,我父亲已做了全身骨扫描了。再补做一个颈腹部CT,胸水排出后再做一个胸部强化CT,以及头颅MRI,这样的组合是不是一样可以达到PET-CT+头颅MRI的效果,而且便宜一些? 2,免疫国产药物每周期7000多元,不知是否纳入了医保报销?免疫治疗的话,一般多久一个周期? 3,您是否了解临床药物实验招募,准确的信息是从哪里获取的,有没有官方信息发布和联系途径? 4,内置管引流是否属于外科手术范畴?一般医院是否可跨科室诊疗,比如住院在肿瘤科,需要内置管引流的话,科室会协调胸外。
2020年06月10日
阎石医生
您好,收到您发来的资料。请稍等我的详细回复。临床医生的空闲时间很不固定,我需要忙完手头的工作后再尽早回复您,平台规定必须在24小时内回复,我会尽量早点回复您,通常需要1-2小时,个别时候会4-6小时,如果遇到手术等情况,可能会更迟一些。感谢您的理解。
不用回复此条信息,以免占用您的提问机会。感谢您的耐心等待。
2020年06月10日
阎石医生
您好。
1,PET/CT在我们医院7000多一点。
如果考虑经济因素,做颈腹部CT+胸部强化CT+头颅MRI检查,是可以的,但无法达到PET/CT+头颅MRI的效果,因为它们是不同的检查。
2,免疫国产药物目前没有纳入了医保报销。免疫治疗如果有效的话,建议长期使用,至少也要一年。
3,临床药物试验招募信息太多了,我们科就好几个,不能笼统说,要看哪个试验。关于KRAS的临床试验,我目前没有信息。通常信息的获得是通过网络,但有的时候不是很全面。
4,内置管引流不是标准治疗方案,不推荐。我们医院不做内置管引流。其他医院不太了解。
通常医院是可以请其他科室会诊的。
感谢您的信任。

TA的问答

阎大夫您好 症状描述:母亲今年55岁,肺腺癌四期,2020.07.05肺癌早期手术,2022.01复查发现复发并骨转。转移部位在左腿大胯。转移部位现控制良好,配合骨头针+羟考酮无明显疼痛感。 备注:6.13肝功能检查转移酶偏高,丙氨酸氨基转移酶79.6,天门冬氨酸氨基转移酶47。之前无偏高现象。 基因检测无靶点。 现精神状态较好, 1.偶尔咳嗽 有痰 2.过量运动会胸闷 气短(一般情况下无) 3.神志清醒 睡眠质量较好 4.一般运动活动无大碍 可正常行走 5.b超检查无淋巴结肿大 用药情况:化疗方案:贝伐+培美+卡铂+伊班膦酸钠,已治疗六次。 日常口服药物:盐酸羟考酮缓释片+利可君片+地榆升白片+咖啡酸片+叶酸片+氨肽素片 医院检查:现就诊于现就诊于济宁医学院附属医院,该院大夫建议放疗。 清文阎大夫这种情况下需要再怎么治疗?放疗是放疗肺部还是肺部和转移的地方一起?有没有适合的特效药或方案?56岁男 ,有高血压病史,不抽烟少酒,2021年8月体检查出肺部结节由0.8cm增大至1.2cm,医生建议手术切除,手术成功切除肺部三分之一效果较好,病理化验为侵润性肺癌ia2期,发现较早未有扩散,一直定期复查。2022年4月复查其中一项神经元特异性烯醇化酶17.21,6月再次复查为21.37且甲状腺右叶增大(每年体检,三年都未见增大)。请问这个什么意思,需要做什么检查或者特别注意什么以降低复发概率,麻烦医生讲解,谢谢医生你好,我父亲是老烟枪,去年咳嗽严重,咳嗽声音也有所不同,后来去体检的报告单如下,本市医院叫手术,因为我们想去上海进一步检查,出现疫情,拖到现在,昨天去复查,显示又多了两个结节。他近期没有抽烟,感觉咳嗽好多了,还有就是爱喝酒 不知道跟喝酒是不是有关系?还有,我们现在应该怎么做??阎医生您好,去年我曾就母亲的肺癌病情向您咨询,非常感谢您带来的帮助。然而很不幸的是我父亲肺部也疑似有恶性肿瘤。我父亲59岁,有近40年抽烟史,既往身体相对健康。 2021年5月,CT显示两肺多发结节,右肺上叶见不规则结节样稍高密度影,边界清,边缘欠光整,大小约15*13mm。8月,复查未进展。 2021年11月,显示右肺上叶尖端结节灶,内见小空泡,边缘张毛刺。 2022年5月,显示右肺尖端见斑片状高密度影,界欠清,较上次有进展。血液检测显示细胞角蛋白片段19和鳞状细胞癌相关抗原异常。 报告和dicom影像已经上传了网盘。 链接:https://pan.baidu.com/s/1S2qulHzqPr4-YxEVhRrycQ?pwd=1234 提取码:1234 有几个问题向您请教: 1.是否可判断右肺上段结节为恶性肿瘤,是否处于早期?肿标异常是否说明已扩散? 2.请问医生对于治疗有什么建议? 3.是否需要马上进行手术?是否有必要到北京、上海知名医院进行手术?因为目前需要同时照顾父母,异地就医实在不便。 4. 父亲近一个月肠胃不适,和手术是否冲突,建议在术前还是术后做肠胃镜检查?您好,我母亲55岁,吸烟30多年,前两年开始有点咳嗽,在云南医院体检查出肺上有结节,当地医生建议直接手术,现在还在等待活检报告,报告如下。现接回四川医治,请医生帮忙看看报告,严重程度,目前病情的治疗难度。我们考虑是否需要去华西肺癌中心治疗(太难挂号,拖关系都不敢保证能及时手术:),还是在第一人民就行!病情能不能等两三个月华西排上手术,还是需要立刻先在小一点的医院先手术了!