2020年06月06日
第1次提问
医生,你好。上次找您看过。前天我孩子凌晨发烧了,昨天抱去医院做了检查,化验了血。昨天凌晨5点发烧38.5,昨天白天温度下降37.5,38,下午38.5。晚上七点多我们去儿童医院做了检查量体温37.8。回到家睡觉得时候感觉四肢及头部温度下降了,但是到半夜快3点的时候38.5,主要就就是物理降温,温水擦拭四肢和头部。医院开了2种药,但是昨晚只喝了抗病毒的而且孩子还吐出来了。也不知道是不是幼儿急疹,目前也没有感觉他身上出疹。孩子吃饭没有前面好,今天比较闹,昨天在医院验血什么的吓坏了,现在退烧贴都不让放头上。医生,他的中性粒细胞还是低,该怎么办呢?我特别难受,不知道怎么办。担心孩子的身体,是不是就是身体抵抗力低免疫力低会经常发烧,而且到底是什么原因中性粒细胞低呢?病毒感染可能性较大,是什么病毒呢,怎么感染的?最关键怎么让孩子能好起来,各项指标正常起来了。我每天都睡不着觉,面对孩子我心里实在难受。孩子的爸爸还在酒店负责新冠隔离,我一个人心力交瘁。医生,请你帮帮我。

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2020年06月06日
叶盛医生
孟令至航妈妈下午好,理解您的担心和焦虑,我的一些想法如下供您参考。
2020年06月06日
叶盛医生
我分两部分内容来讲,先针对发热说几句,等一会儿再针对粒细胞减少说几句。

1.对发热的诊断:急性上呼吸道感染可能性大。整体情况还好的话,这两天在家观察就行。两天后仍有发热,可以找当地医院医生面诊,面诊时除请医生整体评估孩子情况外还建议查尿常规排查尿路感染可能性,很遗憾这一次没有看到做尿常规。有条件的话请当地医生用耳镜看一下鼓膜排查一下中耳炎可能性。您可以请医生仔细看一下喉咙深部(“咽峡部位”)有没有溃疡或疱疹,最好医生在看的时候您自己也看一眼。
如果发热超过5天或者热退时精神状态也很差,还要做更大范围疾病排查,包括川崎病(一种血管炎)、肺炎、脑炎脑膜炎等等。
2.病原:值得指出的是,无法单纯从您孩子血常规来判断出是否有细菌感染。单从血常规来区分是细菌、病毒还是支原体,是非常粗略的,并不可取。需要时更推荐酌情查有关病原学检查。
从概率上讲还是病毒感染(包括鼻病毒、流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒和引起幼儿急疹的人类疱疹病毒)可能性大。特别是现在腺病毒感染局部流行,流感也有小范围流行,对腺病毒和流感病毒值得警惕。
您可以问问当地医院有没有条件做呼吸道病毒的快速咽拭子测定,如果有的话可以查四种病毒:一是呼吸道合胞病毒,一是腺病毒,三是流感A病毒(甲型流感病毒),四是流感B病毒(乙型流感病毒)。
如果附近医院没有条件做这多种病毒测定的话,您还可以再问一下能不能至少做一下流感病毒的测定,能做也好的。大多数医院能够做这个测定。
值得提醒的是,我们推荐的是口咽分泌物或鼻咽分泌物标本的检测,而不是做血液抗体的检测。血液抗体的检测对早期诊断的价值很弱,因为人体从病毒感染后直到产生相应的抗体需要1~2周的时间,所以早期测不出来。

关于治疗: 
1.总的原则:退热药需要备好,在发热而且精神状态不好时可以服用。除了退热药外,目前不推荐使用其他任何药物。下面会分别说一下。 
2.整体状态稳定,基于上面分析,病原以病毒感染可能性大,所以暂时不推荐头孢和青霉素等抗生素。 
3.发热的处理有两个大的新进展:第一,不再是看体温数据来决定是否使用退热药,而是根据舒适度。退热药不会缩短疾病时间,但会增加生病期间孩子的舒适度。如果孩子没有觉得特别不适,即使体温超过了39度也可以不使用退热药。如果孩子觉得很不舒服,即便体温没到38.5,也可以使用退热药。第二个进展是否定了物理降温(温水搽浴、洗温水澡和额头用降温贴之类冷敷产品)。 我看您说还在给孩子用退热贴这样的物理降温。
这几天合理处理孩子发热就成为一个增加孩子生活质量增加舒适度的突出任务。我的微博长文中(微博帐号“叶盛医生”)写有一篇儿童发热护理的科普文章(《孩子发热怎么办》),等会儿发给您看看,可能会有助于帮助您这几天在家更科学地护理孩子。
4.
中成药(如您提及的岑翘口服液和四季抗病毒口服液),我个人都不给小孩子使用的。没有明确效果,还有潜在的肝肾毒副作用,增加过敏风险。药物还是越少越好吧。以后也请别给自己宝宝使用任何形式的中药或中成药了。
叶盛医生
《儿童发热的处理原则》

小儿发热该怎么处理?小儿发烧要不要用退烧药?宝宝发热能否物理降温?部分家长、甚至部分医生对孩子发热的处理有很多误区。本文介绍了小儿发热处理的新进展,以及国内外指南对小儿发热的处理原则。

孩子发热往往持续3到5天,除了在专业儿科医生指导下,按需要选择是否用其他药物外(大多数情况无需其他用药),很重要的一点是合理地使用退热药物。

大多数发达国家对儿童推荐的退热药只有两种:对乙酰氨基酚和布洛芬。原则上首选口服而不是塞肛,只有不耐受口服比如呕吐明显才考虑使用塞肛。如不得已选用了肛门栓剂,也请只选择对乙酰氨基酚和布洛芬这两种药物。对乙酰氨基酚需间隔4小时、布洛芬需间隔6小时及以上可以重复使用。和之前不同,目前的新理念是不常规推荐两种退热药交错使用,尽量单药使用。

有些家长担心发热会烧坏脑子引起脑炎;担心发热会烧坏肺引起肺炎。其实这样的理解是不确切的。一般情况下体温本身对人体是无害的(除外体温超过41℃等极端情况),真正造成肺炎、脑炎的凶手是病毒或细菌等病原体,而非发热本身。

发热的处理还有两个重大的新进展:第一,不再是看体温数据来决定是否使用退热药,而是根据小朋友的舒适度。退热药物不会缩短原发疾病时间,但会增加生病期间孩子的舒适度。如果孩子没有觉得特别不适,即使体温超过了38.5,甚至超过了39度也可以不使用退热药。如果孩子因为发热觉得很不舒服,即便体温没到38.5,也可以使用退热药。生活中的一个特例,就是在孩子熟睡时家长发现孩子体温窜高超过39度:这时只要孩子安稳睡觉,是不值得把孩子叫醒强行给药的。连续的睡眠可能对孩子利益更大。第二个进展是否定了物理降温的作用,物理降温(温水擦浴、洗温水澡和额头用降温贴之类冷敷产品)在大多数时间只会增加孩子怕冷等不适感,也会一定程度上影响孩子休息。所以再也不要刻意去给孩子物理降温了。第三,特别严重的疾病,比如:重症脑炎、休克、严重头部创伤、心搏骤停后等,请在专业医生指导下选择是否退热治疗。

此外,各种国内国际指南都明确不推荐使用安乃近(俗称“退烧针”)、阿司匹林和尼美舒利等其他退热药,更不主张用激素(地塞米松、甲泼松龙等)退热。一些中药制剂,虽然在药名上有时会有“退热”字样(如小儿柴桂退热颗粒等等),但不是真正科学意义上的退热药,更不是“低温时用的药”,都不推荐使用。如果因为细菌感染在医生指导下输液了,挂的盐水大多是抗生素,在细菌感染情况下起“杀菌”作用,没有直接退热效果,所以即使因为临床需要正在输液,也请视体温情况以及孩子的舒适情况正确使用退热药。

现有的多个证据认为,对热性惊厥小朋友是否积极地使用退热药,没有预防再次抽搐的作用。这就是说,非常积极地使用退热药(比如有些热性惊厥小朋友的家长一到38℃给孩子用退热药),照样会有再次抽搐的可能性;按正常原则使用退热药也未必会有更多的抽搐发作。因此,对热性惊厥小朋友使用退热药的时机也请和其他小朋友一样就行,不用刻意过于积极,以免过度用药。

对于穿衣多少、是否使用空调:请结合孩子自己的舒适度,酌情调节。如果孩子出现怕冷、寒颤等,需酌情增加衣物;如果孩子出现热、出汗等,需酌情减少衣物。均可使用空调来调节到孩子舒适的温度。

饮食方面,无任何忌口可言,不需回避任何食物,如鸡蛋、海鲜等(部分孩子家长认为需要禁食该类食物,其实并无科学依据);鼓励适当多喝水(果汁也可以)。避免发热引起孩子脱水现象。

不推荐使用没有科学依据的治疗方法,比如:小儿推拿、捏脊、拔罐、针灸、中药灌肠等。

小结
一,只推荐两种药物:对乙酰氨基酚和布洛芬
二,不推荐使用“退烧针”、不常规使用激素退热,不使用中成药来退热
三,首选口服而不是塞肛
四,首选单药使用,而再也不是首选交替用药
五,根据孩子舒适度而不是根据孩子体温数据来决定是否使用退热药物;安睡时不值得打断睡眠给药
六,物理降温方法已经不再推荐使用
七,对热性惊厥孩子过度使用退热药并没有预防抽搐的作用,正常使用就可以。
八,发热治疗护理:合理调节衣物,调节室温保持凉爽,鼓励适当饮水,无忌口食物。
九、反对以下方法来退热包括:小儿推拿、捏脊、拔罐、针灸、中药灌肠等。
叶盛医生
关于粒细胞减少,对这个年龄小朋友大于0.5以上,我个人是认为可以继续再观察几个月的。只有个别是先天性粒细胞减少症,大多数后面慢慢好起来的。
时间比较长了,我也建议您再咨询一下小儿血液科医生讨论一下,多几个医生思考一下,不至于遗漏情况,漏诊和误诊。
叶盛医生
现在您可以做第一次追问了。请补充以下资料:
1.请确认孩子的体重是您资料里填的9.7公斤,并请把目前正在使用的退热药多角度拍照上传(因为退热药物有不同的浓度剂型),您现在图片上这两种都不是正规的退热药,并请告诉我现在事实上每次吃几毫升。根据您的孩子体重和具体退热药物我再帮您仔细核算一下合理的剂量。说明书上的推荐剂量有些已经落伍。
2.请问孩子近一年是否接种过手足口病EV71病毒疫苗和流感病毒疫苗?有可能的话请把孩子疫苗接种的完整记录拍给我看看。
3.请问孩子这几天有没有接触到生病的人?
4.其他您觉得有提供价值的资料和想追问的问题。
2020年06月06日
第2次提问
体重是9.7公斤,没有吃退烧药。医院没有开,只开了抗病毒的两种中成药。昨天去医院,做了新冠,甲流乙流的筛查都是阴性。前天和一个小朋友拉了一下手,比我孩子大了一个月,在这个孩子8个月的时候得了幼儿急疹。要是这样的话,我们需要住院系统检查吗。 疫苗自费的打过肺炎十三价2针,第3针因为疫情时间过了。

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2020年06月06日
叶盛医生
1.建议自己需要定购买对乙酰氨基酚(比如泰诺林滴剂或泰诺林混悬液)或布洛芬(比如美林滴剂或美林混悬液)这样的规范退烧药,做好准备再发热,而且带来不舒服的时候需要口服。
2.因为这次发热不需要住院,可以先在家观察两天。两天后体温仍然没有退的话,门诊复诊就可以。
3.粒细胞减少大多数问题不大,心里不放心的话,请找小儿血液科医生再讨论一下。

您看看我还有什么没说清楚或遗漏的地方,现在您可以做第二次追问。推荐您在药店购买好上面讲到的退热药物之后再做第2次追问,那时候您可以把药物多角度拍照传给我看。
2020年06月07日
第3次提问
医生,我孩子退烧了。目前也没有出什么疹子,就是感觉额头有一点,高于皮肤发红的小点点,也不知道是不是手揉的。 医生,孩子睡觉的时候听着呼吸比较重,感觉是嗓子有什么。前天去看医生的时候,做甲流乙流检查时,去的咽部的分泌物,当时孩子发恶心,吐了红血丝。让医生看了以后,说是扁挑体有些红肿,然后棉棒一刺激就出了一些血丝说没事。然后发烧的凌晨白天,一看他下面的两个门牙左边长出来一个小白边,然后两个门牙的牙龈特别红像是肿了一样。不知道这些和发烧有没有关系。
2020年06月07日
叶盛医生
很高兴听到孩子体温如其下降,和我们的判断是一致的,避免了对孩子的过度检查,过度治疗。

一般长牙引起的不舒服跟发热都不会超过38度。

扁桃体的炎症就是我们这次讨论的发热的原因之一,引起扁桃体炎症的一半以上都是病毒,当然包括部分的细菌。现在体温已经下降,并不需要吃抗生素。
叶盛医生
很高兴听到孩子体温如期下降,和我们的判断是一致的,避免了对孩子的过度检查,过度治疗。

一般长牙引起的不舒服跟发热都不会超过38度。

扁桃体的炎症就是我们这次讨论的发热的原因之一,引起扁桃体炎症的一半以上都是病毒,当然包括部分的细菌。现在体温已经下降,并不需要吃抗生素。

病毒感染的小朋友有些时候在热退之后会出现一些小红点一样的皮疹。一般不需要处理。大多数是病毒感染的常见表现罢了,有些是幼儿急疹引起,有些是其他病毒引起。

感谢您对我的多次信任,也请记得文字评价本次服务。

TA的问答

4周岁,15kg,咳嗽 2.27开始眼睛不断分泌黄脓眼屎,滴了两天眼药水,2.29有点轻微咳嗽。3.1开始每天从早到晚不停歇地咳嗽。吃了三天蒲地兰消炎口服液和复方福尔可定没什么效果,改吃一天2包头孢克洛,一次一包。一直到3.3,咳嗽好转,开始有痰和鼻涕,停了头孢克洛,开始连续吃5天阿奇霉素和复方愈酚甲麻。到昨天以上的药已经都不吃,咳嗽还没完全好,白天偶尔咳嗽,晚上睡觉要么不咳嗽,一开始咳嗽会连续咳好久。黄鼻涕已持续将近一周。有鼻窦炎病史。 1.是否需要吃鼻窦炎的药? 2.因为父母确诊甲流(3.5开始),医院做了检测阴,目前每天吃2包15mg的磷酸奥司他韦预防,是否有必要? 3.家中有个弟弟6个月20天,10kg,从昨天3.11起床开始发热,精神萎靡,一开始还能正常喝奶,昨天下午到今天已经基本上不喝奶。喝了会吐。目前状态就是精神不太好,嗜睡,发烧,伴随咳嗽,感觉已经有痰。 昨天喂了两次一包半15mg的磷酸奥司他韦。泰诺林,昨晚20点左右,今天凌晨2:30,今天中午11:30分别喂过3次,每次量杯2-3ml。目前耳温基本上39度多,喝了泰诺林到38度多。问下弟弟目前这个状态怎么吃药?症状及患病时长:2天 就医及用药情况:用了一颗速福达 需要解答的问题: 今天检测出来乙流。小孩2018.04.23出生,19kg。刚刚吃了一颗速福达。星期天晚上开始有点烧,然后星期一下午1:00吃了一次退烧药。星期一夜里烧到39.7。吃了一次退烧药。刚刚查出乙流,吃了一颗速福达症状及患病时长:今天刚刚开始 就医及用药情况:用了一次退烧药 需要解答的问题: 今天上午有清鼻涕,然后开始有点头痛,下午开始发烧,最高烧到38.5,吃完午饭之后2小时,吐了一次,烧的时候有说一些胡话。没有咳嗽,但是有点轻微鼻塞。上个月得过严重咳嗽,叶医生看过,吃了半个月今利辰。后来不知道是不是乙流,吃了速福达。 12.6,发现,存在低烧情况 (37.5),前往医院就诊,血常规无异常,支原体与 甲流为阴性,医生开了柴黄颗粒回家服用期间体温保持在37.3-37.7之间徘徊 12.16,持续两周体温仍然有反复(37-37.6),前往医院,检查了血常规与支原体,无异常,肺音无异常,喉咙有一点红,拍片支气管炎,医生开口服头孢与氨酚黄那敏颗粒回家服用 12.30,体温仍有反复(37-37.8),前往医院就诊,拍片显示右下肺出现片状实质性病灶,针断支气管肺炎,检验做了血常规:淋巴细胞绝对值与百分比偏高,抗链球菌溶血素O测定与 异常白细胞形态无异常,医生开了头抱静脉输液6日与维生素c 3日,口服利巴韦林与鱼腥草合剂 1.7,在静脉输液头抱结束后复诊血常规转正常,但是体温仍然会有反复(37.3-37.6),医生开药头孢冲剂回家服用,停了利巴韦林与鱼腥草合剂 1.10,复诊,胸片诊断肺炎吸收期,血常规无异常,医生开口服用阿奇霉素3天 1.11-1.13,出现38.3度体温 退烧药降温,后几天体温一直在37.0-37.7浮动 1.17复诊血样正常,但仍有低烧 提问: 肺炎吸收期体温反复正常吗?症状及患病时长:12.27 半夜3点发烧39.5度,吃了美林能退到37.7,后面就基本4小时就要烧上去,最高一次烧到40.7度,图2的血是40.7度的时候抽的,血象也不是很高为什么热度这么高。呼吸道4项、支原体、流感、新冠都查了都是阴性。ct拍了也没问题。起病就是很多浓鼻涕,从来没这么多过,眼睛也痒,28号晚上开始咳嗽了。现在体温还有38.5 就医及用药情况:27晚上和28早上吃了头孢丙烯干混悬剂,28晚上换了阿奇霉素,29晚上也吃了阿奇霉素 需要解答的问题:反复高热是怎么回事?需要再进一步检查些什么?像不像川崎病?之前退烧药忘记记录了,一不小心次数超了要紧吗,图3是喂药记录