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直肠脱垂是指肛管、直肠,甚至乙状结肠下端向下移位,常见于儿童及老年人,按脱出程度可分为不完全脱垂和完全脱垂两种类型。
不完全脱垂只有黏膜脱出;完全脱垂即直肠全层脱出。
儿童的直肠脱垂按发生原因可分为原发性脱垂和继发于拖出术后的继发性脱垂,儿童直肠脱垂发病高峰出现在1~3岁,而且本病通常是自限性的,采用保守治疗,多在5岁前自愈。
■直肠脱垂病因
绝大多数直肠脱垂患儿没有任何易患因素。直肠脱垂宝宝的其他方面通常都很健康。
1.解剖学病因:
①小儿直肠走行垂直,缺少向前、后及侧方的弯曲;
②骶尾骨表面平坦;
③直肠和其他盆腔器官位置相对较低;
④小宝宝肛提肌薄弱,对盆底支持不足。
2.器质性疾病
①囊性纤维化患儿患有直肠脱垂者超过五分之一;②神经系统疾病(如脊膜膨出),可并发直肠脱垂;
③肛提肌麻痹同时伴有腹内压增高者可发生直肠脱垂;
④膀胱外翻患儿:耻骨联合及耻骨直肠肌均有较宽分离,这就造成了宽大的缺损,使直肠和其他盆腔器官容易发生脱垂;
⑤直肠息肉叶导致直肠脱垂
⑥严重营养不良者也易患直肠脱垂。
3.医源性因素:接受经肛门拖出术治疗高位直肠肛门畸形的患儿,术后可发生直肠脱垂。
4.便秘:严重慢性便秘的患儿中大概有约3%发生直肠脱垂。
■直肠脱垂临床表现
宝宝便后有东西从肛门脱出,通常脱出部分可以自行复位,有时必须利用手法辅助才能复位。
家长发现宝宝排便后直肠黏膜呈现玫瑰花样突出。
①不完全脱垂:脱出部分是直肠下端黏膜,特点是仅直肠黏膜以肛门口为中心放射状突出肛门外缘1~2cm。脱出长度为2~3cm,一般不超过7cm,脱垂部为两层黏膜组成。脱垂的黏膜和肛门之间无沟状隙。
②完全脱垂:脱出部分为直肠的全层,严重者直肠、肛管均可翻出至肛门外。直肠脱出长度超过5cm,特点是直肠黏膜皱壁呈环状排列,脱垂部分由两层折叠的肠壁组成,较厚,两层肠壁间有腹膜间隙。
■直肠脱垂分为三度
1度:排便时或增加腹压时直肠黏膜脱出肛门外,便后自行还纳,脱出长度为3~6cm。
Ⅱ度:排便时,长期反复脱出,使直肠黏膜充血、水肿、溃疡,因而常有血液及黏液等分必物流出肛门外,此期直肠全层脱垂,需要用手还纳,脱出长度为8cm左右。
Ⅲ度:不仅在排便时直肠脱出,而且在咳嗽、打喷嘘、排气、行走、久站、久坐时直肠都脱出肛门外,此期直肠全层或肛管及部分乙状结肠脱出肛门外,自己根本不能还纳,脱出长度为12cm以上。
■直肠脱垂如何诊断
直肠脱垂诊断主要依据病史,根据排便后有东西从肛门脱出,排便后肛门检查发现直肠黏膜呈现玫瑰花样突出,可以自行复位或手法辅助复位,即可诊断。
直肠脱垂需与环状内痔相鉴别。
两者病史不同;在环状内痔可见到充血肿大的痔块,呈梅花状,易出血,且在痔块之间出现凹陷的正常黏膜。直肠指诊,内痔患儿括约肌收缩有力,而直肠黏膜脱垂者则松弛。
■直肠脱垂如何治疗
儿童直肠脱垂大多可以自愈,以非手术治疗为主。
手术治疗仅用于少数原发直肠脱垂及医源性脱垂。
●非手术治疗:包括解决潜在的致病因素,如软化大便,纠正便秘,养成良好的排便习惯,缩短排便时间,便后立即复位。如果肠管充血、水肿,应取俯卧位或侧卧位,进行手法辅助将脱垂肠管复位,复位后应做直肠指诊,将脱垂肠管推到括约肌上方。手法复位后,用纱布卷堵住肛门部,再将两臀部用胶布固定,暂时封闭肛门,可防止因哭闹或因腹压增高而于短期内再发。以上保守复位方法家属要从医生那里学会。
如上述方法仍不见效,可用注射疗法:将5%苯酚植物油注射于直肠黏膜下或直肠周围一圈,分4~5处注射,每处注射2mL,总量10mL。注射途径可经肛门镜在直视下将药物注射到黏膜下层,使黏膜与肌层粘连;或经肛周皮肤,在直肠指诊下做直肠周围注射,使直肠与周围粘连固定。此外还有用肛周皮下金属线的方法。
●手术治疗:
手术指征:①极少数顽固脱垂病例;②少数经过12~18个月保守治疗仍然不能自愈的病例。年龄大于4岁的患儿需要手术治疗的可能性更大。
儿童直肠脱垂手术方式
①后矢状入路肛门直肠成形术
②直肠后壁折叠术
③Ekehorn直肠骶骨固定术
④腹腔镜直肠悬吊固定术
医源性直肠脱垂:需二次手术治疗脱垂。手术包括移位黏膜切除及肛管重建。
■总结:儿童直肠脱垂大多可自愈,部分顽固脱垂病例也可通过手术治疗痊愈,预后良好。