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你好，感谢信任，收到提问。
目前考虑主要问题是胰颈部占位性病变。不知平时有无左上腹部不适？有无伴随反酸、嗳气症状？最近有无体重下降？平时有无烟酒嗜好？有长期大量饮用咖啡习惯吗？有无糖尿病家族史？有无查肿瘤标志物和上腹部CT检查？

有查肿瘤标志物CEA，CA242，CA50这些吗？

好的，感谢补充病史资料，抱歉这会手上有点工作需要处理，稍后得空时我会回复您（估计两三个小时左右）。怕您着急，故先告知一声，请勿回复这条消息，以免浪费追问机会。

您好，根据目前提供病史信息和检查资料来看，我的分析意见和建议如下：
（1）主要是74岁老人家，MRI提示胰颈部占位，IPMN可能，约2.9cm，胆总管及胰管扩张，肝左叶小囊肿0.5cm，左肾囊肿，腹腔积液，腹壁皮下渗出水肿。CA199阴性。近期体重有所下降，有吸烟史，无糖尿病史，无引用咖啡史。第二次补充检查有：生化提示肝功能异常、白蛋白降低27.6单位，CO2略低，血糖6.27略高。CT平扫示：慢性胆囊炎，胰管扩张，肾上腺增生。心脏彩超示左心室舒张功能功能减低。凝血功能明显异常。血常规提示白细胞、中性粒细胞升高，血小板升高。电解质提示低钠。脑钠肽BNP略高。

（2）老人家从磁共振和CT的结果来看，影像学初步考虑IPMN，但不能排除胰腺癌等其他肿瘤病变可能。IPMN即胰腺导管内乳头状黏液肿瘤，是一种较少见的胰腺囊性肿瘤，由于对其认识不足，以往多诊断为慢性胰腺炎或黏液性囊腺瘤。临床症状和体征取决于导管扩张的程度和产生黏液的量。可表现为上腹部疼痛、乏力，也可因胰液流出受阻产生慢性胰腺炎甚至急性发作的临床表现。但也有很多患者无症状不适。由于胰腺囊性占位病变性质非常多，还应与其他胰腺囊性病变鉴别。

（3）CT以及MRI等影像学检查有助于术前诊断。但由于IPMN生物学行为丰富多样, 可通过增生-腺瘤-癌的方式逐步进展为恶性肿瘤; 临床上根据肿瘤在导管内发生的部位可将其分为主胰管型MD-IPMN、分支胰管型BD-IPMN和混合型MT-IPMN。主胰管型和混合型由于恶性几率高, 一经确诊, 无论大小、有无症状, 原则上都应尽早手术。IPMN预后良好，侵袭性IPMN术后5年生存率达40%-60%, 非侵袭性IPMN术后5年生存率更可达80%-100%。您家人已经做过CT平扫和增强核磁共振，对于老年人新发现病灶和症状明显，需要警惕侵袭性可IPMN可能。除了血生化、血常规、肿瘤标志物、心电图和胸片这些术前必须检查，故建议还可行声内镜引导下细针抽吸活检(EUS-FNA)进一步评估，以确诊或评估恶性特征。另外，CT血管造影CTA可以观察胰管及血管的侵犯程度, 评估肿瘤的可切除性。

（4）对IPMN患者的评估目的在于明确患者是否已存在恶性肿瘤或其发生恶性肿瘤的风险是否较高。对于高度异型增生的IPMN(原位癌)、已进展为浸润癌的IPMN(也称为浸润性IPMN或恶性IPMN)以及具有恶性肿瘤相关特征或恶变风险高的IPMN，通常推荐手术切除。不符合上述标准的IPMN通常通过影像学随访监测。外科手术方式可能有行胰头十二指肠切除术、胰体尾加脾脏切除术、保留脾脏的胰体尾切除、胰腺肿瘤局部切除术、胰颈部区段切除术等，具体需要结合肿瘤大小、位置及病理性质可能、患者病情和基础情况多方面综合考虑。

（5）患者有腹部不适，双管扩张，肝功能异常，胰颈部肿瘤病变接近3cm，有手术指征，原则上手术切除是治疗首选，但毕竟老人家高龄，凝血功能差，还需要进一步评估手术禁忌症及风险，排查凝血功能不全之原因，并尽量调整改善凝血功能。如果凝血功能难以改善，或者评估不能耐受手术或拒绝手术, 可行ERCP胰管支架引流术等非手术治疗试试看看效果（需要仔细阅片了解病变与主胰管关系，并参考内镜引导穿刺活检结果）。目前身上水肿，腹壁皮下渗出，主要还是近期饮食不佳、营养状态差，所致的白蛋白水平低所致。需要补充白蛋白、适当利尿治疗予以改善。