问题详情

您好！感谢您的复诊，您提供的信息已经详细阅读，对于您的病情，我有印象，我需要看一下既往咨询的情况，然后再为您详细解答，请您不要着急，谢谢。（此条不用回复，避免浪费您的提问次数）。

您好，感谢您的复诊，对于您的病情，我的印象比较深刻。

1我详细看了一下您上次咨询的情况，您是5月15日咨询的。简单回顾总结一下病史，您既往有长期的腰痛，发病过程是5月8日腹痛，然后去医院急诊检查发现尿化验异常，双肾周围渗出积液，当时未察肾功。后来查肾功，肌酐最高达到160umol/l，就诊于当地肾内科，考虑您是慢性肾炎，慢性肾衰，予以药用炭片、复方肾炎片、海昆肾喜胶囊治疗。您咨询我，我根据您寄往体检的化验情况，考虑此次发病急性肾损伤的可能性大。

2看您目前5月26日复查的化验单，离5月12日有14天的时间，两周时间内尿化验完全正常，肾功肌酐恢复的也是不错的，这个指标情况，不知道您就诊医院的医生是怎么说的呢？我还是觉得如果按照慢性肾衰来讲的话，指标不会恢复这样快的，这个指标也间接说明您的肾脏问题，急性肾损伤可能性大一些。这个指标还是不错哒，我也替您感到高兴哦😊！急性肾损伤是有康复的可能性的，慢性肾衰可就麻烦了，只是维持病情，延缓发展到尿毒症的时间。

3看您目前的症状，也明显好转了，没有腹痛，只有轻微的腰痛。腰椎核磁提示退行性改变，没有腰椎突出什么的是吗？这样看来，您的腰痛和双肾周围渗出可能是有关系的，您应该复查一下肾脏的CT，可以对比一下渗出情况，看看是否减轻了。这个双肾周围的渗出是什么原因引起的，真还是不好确定呀。

上次您没有说您的用药史。胰腺问题也可以排除。如果说是肾结石引起的梗阻，倒是有可能出现肾周积液，只不过没发现有结石的证据。来立信是沙星类（喹诺酮类）药物，它引起肾脏损伤的可能性不大。现在看来，您肾功的异常情况可能和非甾体类止痛药有关，就是您吃的对乙酰氨基酚，打得止疼针和消炎药不知道是什么，就不好说是否是有这些药物的影响了。我曾经见过吃安瑞克引起急性肾衰的，这种药物引起的急性肾损伤的可能性也不能排除的哈，而且有个体差异，有的人吃上啥事儿没有，有的人吃上就会有问题，这个您需要注意一下了！

4分析来分析去，原因很多都不确定，反正不管是啥原因吧，不影响治疗，您的化验指标也见好，目前您的血压高压低压都是多少呢？饮食怎么样啊？您目前吃血脂康降血脂可以，肾炎片和海昆肾喜吃着也可以，虽然开了一个月，建议您10天到14天再复查一下尿常规加沉渣，肾功指标。监测指标。血脂倒是可以一个月后复查，平时也需要注意低脂饮食。最好能复查肾脏CT。

再次提醒您，需要注意的地方。

1肾脏是老化器官，随着年龄的增长肾脏功能逐渐下降，尤其是40岁之后，到了80岁，肾脏功能只剩下正常的50%。预防肾病，需要做到保持良好的饮食生活习惯，饮食均衡，锻炼身体，避免高血压，高血糖，高血脂，高血尿酸，避免肥胖，避免加重肾功恶化的危险因素，如吸烟喝酒，过劳，感染，受凉，乱用药物等，不要熬夜。多饮水，勤排尿，不要憋尿，注意会阴部个人卫生，定期体检。

2留尿标准
检查尿化验时还需要注意尿标本留取的准确性。最好为晨起第一次的尿，如果是随机尿，最好在体内存留至少2小时以上，化验尿前不要大量饮水，以免稀释尿液造成误差。留取尿液时需要清洁中段尿，是指最好会阴部局部清洁一下，先尿出一些不接，然后再接尿为化验标本，以防局部分泌物混入造成假阳性结果。成年女性最好避开月经期及前后3天。

再次感谢您的复诊，希望我的回答能对您有所帮助，祝您早日康复，一切顺利，欢迎再次咨询！^_^

您好，您的问题已经收到，我现在回复您，请您稍等一下，谢谢！

您好，实在抱歉，这么晚回复，我自己有些紧急的事情需要处理，刚处理完才回复您。

1根据您目前的病情发展，您的疾病我还是考虑急性肾损伤可能性大的，慢性肾小球肾炎和慢性肾衰，不会这么快尿化验和肌酐就恢复到了正常范围。这个疾病的发展、转归也间接证明了诊断的正确与否。

典型的急性肾损伤会有起始期、少尿期、恢复期（多尿期），血肌酐和尿素氮进行性增高，血肌酐每日平均增加大于等于44.2umol/l，或在24到72小时内血肌酐值相对增加25%～100%。具体的疾病临床表现过程和检查，我拍了照片给您，您可以看一下。按照您2019年体检时的肌酐是81umol/l，如果您的体重、饮食一直没有太大变化，这个肌酐是您的肾功基线水平，您发病最高的肌酐值是160umol/l，增加了1倍，是符合急性肾损伤的诊断标准的。您可能属于轻症，没有那么严重的典型表现。您可以回忆一下，发病的时候是否有少尿情况，我估计应该是没有。您这种应该是属于轻症了，恢复的还是不错的，尿化验正常了，但是肌酐和您以前比，还是偏高的，虽然在正常范围之内。引起急性肾损伤的原因我分析可能就是药物（非甾体镇痛药物）导致的。药物一般损伤肾小管功能，引起浓缩功能障碍。再加上您当时的腹痛情况，机体可能更加敏感。对于这类的药物，您以后使用的时候还是要谨慎的。

2肌酐是肌酸的代谢产物，肌酸在磷酸激酶的作用下，形成带有高能键的磷酸肌酸，为肌肉收缩时的能量来源和储备形式，磷酸肌酸释放出能量在经脱水而变成肌酐，由肾脏排出。人体血液中的肌酐生成可有内源性，外源性两种。如在严格控制饮食条件和肌肉活动相对稳定的情况下，血肌酐的生成量和尿中的排出量较恒定，其含量的变化主要受内源性肌酐的影响。机体每20g肌肉每天代谢产生1mg肌酐，产生速率为1mg/min。肌酐主要由肾小球滤过排出体外，肾小管基本不重吸收而且排泌量也较少。当肾脏实质受到损害，肾小球滤过率下降到正常人的1/3时，血肌酐浓度会明显升高。

3肌酐的化验值根据不同的化验方法，参考值范围不同。根据您的年龄和体重，血清肌酐值计算了一下内生肌酐清除率，这个是反应肾功能的指标，正常人是80～120ml/min，您的内生肌酐清除率按目前肌酐100算的话是88.5ml/min，按照以前肌酐81来算的话，这个数值应该是109.25ml/min，虽然都在正常范围内了，但还是目前还没有恢复到正常水平。这个值只是间接评估一下肾脏功能。

4基于肌酐看肾脏功能肾小球滤过率都是间接性的，因为肌酐可能受到外源性饮食中蛋白质的影响。
直接的肾小球滤过率(GFR）检查为判断肾脏功能的金标准，此为一项核医学检查。通常采用只经肾小球滤过而无肾小管分泌的放射性药物，如99mTc-DTPA，（99mTc-二乙三胺五醋酸），静脉注射99mTc-DTPA后，它不与血浆蛋白结合，首次随血循环通过肾小球时95%以上被滤过。根据放射性药物被清除的速度和数量计算肾小球滤过率GFR。GFR是判断肾功能的灵敏指标，GFR的改变早于外周血肌酐、尿素氮的改变，有利于早期诊断。GFR正常值为80-120ml/分钟。

您目前倒不至于做这个核医学检查，但是得需要知道这个事。

5正常人正常饮食下，24小时尿量约1000～2000ml左右，24小时尿量少于400ml称为少尿，少于100ml称为无尿。大于2500ml为多尿。另外正常人还有非显性失水约500ml，就是从呼吸道，皮肤等处蒸发的。

喝多少水建议您具体测量一下液体入量和尿量，观察是否出入平衡。如果天气炎热，多喝水是没有问题的，关键是看能否排出去。入液量为前一天24小时的尿量加500ml。举个例子，如果你昨天早上7点到今天早上7点的尿量约为2个矿泉水瓶，大约1100ml，那你今天的入液量包括一切液体的东西，不仅是饮水，加上别的液体一共可以是1600ml。没有什么水肿，胸闷气短等液体潴留的症状，是可以适当多饮水的，能排出去，出入平衡就没有问题的。您的肾功情况逐渐恢复，还是要看尿量情况，量出为入。如果您多喝水，尿量也相应的增加，那就说明肾脏功能没有问题。这也是边治疗，边观察，也需要强调监测化验指标的重要性。

正常人白天排尿次数在4～6次，夜尿次数为0-2次。白天的排尿次数也和进液量有关。如果您夜尿次数正常，说明肾小管功能正常。

6根据您的身高体重，您的体重指数为25.02，属于超重。体重指数=体重（千克）/身高（米）的平方，正常值18.5～23.9。体重指数大于等于24kg/平方米，为超重；大于等于28kg/平方米为肥胖。

另外还要注意腹型肥胖，也就是避免大肚子。
腹型肥胖又称中心型肥胖，是指脂肪在腹部的特别堆积，表现为腰围的增加。站立时，量腰围和臀围的尺寸，臀围以臀部最大处为准，然后用腰围尺寸除以臀围尺寸，得出腰臀比。男性腰臀比的上限是0.85至0.9，女性为0.75至0.8，超过这个范围就可以定义为腹部肥胖。男性腰围大于等于85厘米，女性腰围大于等于80厘米为腹型肥胖。
超重和腹型肥胖对肾脏，心脏都是有害的，您还是需要控制一下的。

综上所述，您可以观察24小时尿量，血压情况，肾功，血钾钠氯，肾脏CT或者超声检查。如果可以再加上肝功、血脂的检查就更好了。这个看病吧也是仁者见仁 ，智者见智，患者病情也可能错综复杂，随时变化。不管怎样吧，您的化验指标、病情见好还是令人高兴，但是不能麻痹大意，引起不可挽回的后果。以上是我对您病情的分析和建议，希望能对您有所帮助的哈。

等待也是挺难受的事情，再次感谢您的耐心。非常欢迎您的再次复诊，我也可以随访一下您的病情，祝您早日康复！^_^

您好，您的问题已收到，我现在在外面办事情，忙完会尽快给你回复，请您耐心等待，相信我，谢谢！^_^

您好，十分抱歉让您久等了，昨天是我自己的事情，您不用客气，给您及时回复是医生的责任，今日事今日毕。以下是对您问题的详细回复。

1关于血压的问题

血压的测量方法和步骤如下：
第一，被测量者至少安静休息5分钟，在测量前30分钟内禁止吸烟和饮咖啡，排空膀胱。
第二，被测量者取坐位，最好坐靠椅背，裸露右上臂，肘部置于与心脏同一水平，若已有外周血管疾病，首次应测量双臂血压，特殊情况下测量血压时可以取卧位或者是站立位。老年人，糖尿病人常出现体位性低血压的情况，应测立位血压，立位血压测量应在卧位改为站立位2分钟后。无论被测量者体位如何，血压计应放在心脏水平。
第三，使用大小合适的袖带，袖带内气囊至少应包裹80%上臂，多数人的臂围为25到35厘米，宜使用宽13到15厘米，长30到35厘米规格的气囊袖带，肥胖者或臂围大者应使用大规格袖带，儿童要使用较小的袖带。

血压在一天当中有两个高峰，一个是晨起高峰，一个是午后高峰。您看看您是否是在一个时间段里测量的血压呢？如果不是一个时段，建议您可以每天早上起来吃药前量一下血压，看看是什么情况。吃药后两小时、下午2点、睡觉前这几个时间点都测量一下血压的数据，观察一下趋势，小于140/90mmHg比较好。
您也可以做一项24小时动态血压监测的检查，这个监测数据就比较全面了，看看血压的情况，正常24小时的血压也是时刻在波动的。
看您这些天的血压，确实是低压高一点，这个低压不太好控制，不知道您发病以前血压的情况低压如何呢？您的父母有高血压，您本身体重指数偏高一些，我猜您的腹围应该也高于正常吧。我看了一下上次您咨询时提供的体检结果，血压也有高压或者低压偏高的时候，血压除了和自身有关，也和情绪、睡眠、气温也有一些关系，您可以做一下24小时动态血压监测看看情况的。降压药的选择上，安博维是对肾脏有保护作用的，进口药，如果吃它能控制的可以就最好了。您吃的是苯磺酸氨氯地平的话，也没有关系，最近的血压127/86mmHg也还是可以的。和您以前体检时差不多，目前肾脏仍然在恢复，血压还是监测观察吧。对于低压高，反应的是血管弹性差，您的高血脂常年增高，也没吃过降脂药，血脂高会导致动脉血管的硬化，导致弹性降低。对于低压高的治疗，b受体阻滞剂可能有用，就是倍他乐克这类药物，我考虑目前暂时还是不要调整降压药了，以免病情波动，以后好了再说。除了吃降压药，还要注意一定要低盐饮食。

2关于诊断的问题

我也说过了，这个看病吧还是仁者见仁，智者见智的事情，每个医生的诊断治疗都不一样的。西医讲究的是循证医学，就像破案一样，有证据才能说明是这个问题，排除别的问题。对于疾病的诊断，提供的信息越多，依据越多，越充分，诊断才可能无误。有些复杂的情况，诊断上就不好说了，尤其是动态变化的疾病，也是边治疗边诊断吧。门诊可能环境比较乱，可能有的时候人多就和市场一样，会影响医生对病情的判断，要不说要一医一患呢。而且没有既往的检查对比，还真是不好理清头绪的。如果不是在网络平台，我有时间慢慢理顺您的病情，然后又一顿追问病史情况，把您既往的检查结果，体检报告要来前后对比，也可能无法做出急性肾损伤的判断。26日复查的时候，可能觉得是治疗有效吧，所以还是维持了慢性的诊断。这个急性和慢性有时也不好区分的，急性如果恢复不好就会转变为慢性的。第一次的诊断如果没有以前的体检结果，真是不好诊断急性还是慢性了。第二次26号复查的，如果是我的话，谨慎起见，会在诊断上写肾功能异常原因待查，急性可能性大，不过电脑上可能没有这样的诊断词条，所以医生就打了个慢性的诊断。不管怎样，治疗上都是那些药物，病情也在好转，您还是要再接再励，不能掉以轻心哦，该监测及时监测指标，该吃药吃药。如果再复查，肾功能恢复到以前的水平，我觉得可以考虑逐渐停用药物观察。再次强调监测尿常规加沉渣，肾功，还有上条回复中说过的那些。必要时可以检测尿微量蛋白情况，及尿微量蛋白/肌酐的比值，这是反映早期肾脏损伤的指标，比尿常规要更敏感早期。这个是针对蛋白尿的，您复查的时候也可以和尿常规加沉渣同时检查。

希望我的回答能对您有所帮助，欢迎您再次复诊，衷心祝您一切顺利！^_^