问题详情

您好，问题收到，感谢信任！仔细阅读了您提供的老人家的资料，有了大概的了解，老人家目前血肌酐的水平，透析的话确实需要进行斟酌，根据基础疾病及临床表现加以判断分析，为了可以更好的为您解答，最好还可以提供以下病史：

1 病史方面，老人家高血压及糖尿病多少年？血压血糖控制水平如何？既往是否有痛风，过敏性紫癜，乙丙肝等病史，是否有家族遗传史及长期用药史（中药即去痛片等），是否有药物过敏史

2 症状方面，水肿症状目前是否有所缓解，近期是否有发热，腰疼，眼睑及双下肢水肿，乏力，恶心呕吐，胸闷，呼吸困难，夜间憋醒，无法平卧，尿频尿急尿痛，肉眼血尿皮肤出血点等症状

3 辅助检查，您看看是否可以找到老人家血常规，凝血功能，尿常规，肝功的检查报告，结果是否异常，可以的话也拍下来发给我，或者老人家目前还有没有其他明显不适及相关病史，一起告诉我，我来帮您判断，感谢配合！

不用着急，我会关注您的回复，收到后尽快为您回复解答！

您好，我知道因为您是替朋友或者家人咨询的，所以获得病情不是很方便，我也知道您一定是个热心肠，很担心老人家的情况，下面我就您之前提供的资料大概分析一下，您可以先参照，然后有具体情况咱们再补充讨论。

老人家的资料提示高血压，糖尿病，肾功能衰竭，心功能不全，化验单提示血肌酐520uoml/L，并且伴有大动脉斑块形成。下面咱们来具体分析：

肾病的话包括原发性，继发性和遗传性，原发性多由于机体免疫活动异常导致；继发性肾脏病的话多则由高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮，多发性骨髓瘤，乙肝，过敏性紫癜等疾病继发而来。

老人家既往有高血压及糖尿病，这两个均是导致肾脏病的常见病因。其中糖尿病的并发症比较多，包括糖尿病视网膜病变，糖尿病肾病，糖尿病心血管疾病，糖尿病足，神经源性膀胱等等，并发症多，生活质量差，状态不好，较高血压等其他肾病要提早进入肾脏替代治疗（血液透析，腹膜透析及肾移植）阶段。

慢性肾脏病，是由各种原因引起的慢性肾脏结构及功能障碍，时间超过3个月考虑慢性。它根据肾小球滤过率（GFR）分为5期，下面就分别介绍一下各个分期以及各个阶段所应关注及处理的问题：
1 慢性肾脏病1期，GFR（肾小球滤过率）正常>90，GFR无异常，重点诊治原发病
2 慢性肾脏病2期，GFR轻度降低60〜89，治疗方案，减慢CKD进展，降低心血管病风险
3 慢性肾脏病3期，GFR中度降低30〜59，减慢CKD进展，评估治疗并发症
4 慢性肾脏病4期，GFR重度降低15〜29，综合治疗，治疗并发症
5 慢性肾脏病5期，肾衰竭期，GFR<15，透析前准备及透析治疗

我看到老人家的肾小球滤过率是8.13，考虑慢性肾脏病5期。这个阶段除了需要综合治疗原发病及并发症外，还需要做的就是透析前准备（建立透析通路，预约寻找透析定点医院等），根据临床症状，必要时血液透析治疗。

通常非糖尿病肾病患者，肾功检测血肌酐高于707uommol/L，考虑血液透析治疗，但之前也提到了，糖尿病肾病患者并发症多，多数在血肌酐四五百的时候，症状就比较明显，如水肿，心衰，呼吸困难等，生活质量差，提前进入血液透析治疗。因此，就老人家血肌酐的水平而言，倒不是需要赶紧透析的指证，但是如果症状明显，反复水肿无法消退，甚至伴随心衰呼衰，那么咱们就需要赶紧透析，因为这个阶段内科药物保守治疗作用是不够的，只有透析才可以更好更快的缓解症状，提高生活质量。

当然如果老人家目前来看状态还可以，那么咱们就暂时不透析，控制饮食，监测血糖血压，纠正贫血酸中毒及离子紊乱，同时很重要的就是需要做好透析前的准备，如建立透析通路（优选动静脉内瘘），预约安排透析中心等，同时监测症状及血肌酐变化，必要时血液透析治疗（水肿，胸闷气短，呼吸困难等症状加重，血肌酐升高，高钾血症等）。

还有肾脏替代治疗的选择，之前提到过，它包括血液透析，腹膜透析及肾移植，我之前提到的透析指的是血液透析，这也是根据患者情况推荐的，由于糖尿病患者血管条件差，血糖水平高，腹膜透析及肾移植都会有一定的弊端，因此血液透析应该是首选。

以上就是对于老人家是否需要透析，选择何种透析方式的大概判定方法，您可以参照一下，然后如果有特殊需要补充及疑问可以继续追问，咱们再具体分析讨论！希望我的解答可以帮助到您！祝好！

您好，理解的，不客气，这是我应该做的！

下面咱们来看看血液透析通路建立这个问题，血液透析通路大体分为动静脉内瘘及中心静脉置管，其中动静脉内瘘又分为自体动静脉内瘘及人工动静脉内瘘，中心静脉置管则包括临时置管及半永久置管，且中心静脉血管通常选择颈内静脉，锁骨下静脉及股静脉。

老人家69岁，既往高血压糖尿病史，血管条件肯定不能太好。血液透析通路的话，首选肯定是自体动静脉内瘘，建议可以到有丰富经验的医院看看有没有办法可以建立自体动静脉内瘘，如果实在不行，那么咱们可以建立半永久的中心静脉置管，也是可以进行血液透析的，只是置管的话并发症比较多，如感染血栓等，但至少也是一个解决的办法，好好保护置管，护理好也是可以的。😊

嗯嗯，不客气，很高兴可以帮助到您！补充病史及化验单我看了，您描述得很详细，感谢您的配合，也感谢您的善良！好的，下面我就编辑文字补充解答，需要一些时间，请稍等！

您好，下面就您补充的老人家的病史及化验单再补充解答一下：

首先，看出来老人家平时依从性不太好，所以以后务必要叮嘱家人多多督促，帮助老人家做好血糖和血压的管理。用药的话，以后降压中药就不建议继续服用了，氨氯地平的话可以继续服用，一日一次起，控制得不好可以一起两次，争取将血压控制在140/90mmHg以下。

血糖的话，阿卡波糖就不建议再继续服用了，老人家目前的肾功水平是禁用的。建议在家用血糖仪自行监测七次血糖：早餐前，早餐后2小时，午餐前，午餐后2小时，晚餐前，晚餐后2小时，睡前，一共七次，然后拿着单子内分泌科就诊，或者咨询平台内分泌科医生，指导血糖调整方法，前提是老人家平时正常的糖尿病饮食条件下。看看有没有必要胰岛素皮下注射控制血糖。

如果老人家目前症状好转，状态还可以的话，那么暂时就是着手准备建立血液透析通路，因为如果是建立动静脉内瘘的话，需要1个月的内瘘成熟时间间隔，而且我看老人家的血肌酐在逐渐的增长，现在都580了，所以有必要提上日程。但如果无法建立动静脉内瘘，考虑中心静脉置管的话，那就不用着急了，等需要透析的时候临时建立就可以了，静脉置管建立快，建立完了就可以透析治疗了。

平时治疗的话，首先也是最主要的就是控制血压血糖，低盐低蛋白糖尿病饮食，纠正贫血，酸中毒及离子紊乱，同时定期监测肾功，血常规及甲状旁腺素，随时调整药物，积极治疗。

纠正贫血：口服叶酸，B12，铁（力蜚能，一次一片，一日一次），条件允许，皮下注射促人红细胞生成素，3000IU/次，一周三次。
纠正酸中毒：碳酸氢钠片2片，一日三次（我看当地医生出院小结里有）
离子及甲状旁腺素：钙尔奇D（一次一片，一日一次），骨化三醇（罗钙全0.25ug，一次一粒，睡前一次）

大概就是这些吧，我看大多数当地医生出院小结都有提到，没提到的我都详细备注了，您可以直接发给家属，让他们参照一下。如果有问题可以随时联系，我来帮忙把关！祝您一切顺利！好人一生平安！