2020年05月14日
第1次提问
症状描述:老年男性,夜间起夜频繁约半年,双脚脚踝浮肿一月多,白天有时憋不住尿。 医院检查:做了尿检,血检,B超,报告附后。 用药情况:开了一个中成药黄葵胶囊,一个西药,照片附后。 请教医生是什么病因及如何治疗。

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李纳琦医生
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2020年05月14日
李纳琦医生
您好,您所提供的病史和化验结果我已经仔细阅读过了。目前存在的主要问题是夜尿频多,双下肢浮肿,尿常规蛋白2+、红细胞增多,肌酐略偏高。初步考虑是有肾功不全。

想请您补充一些病史,患者既往高血压有多久?先发现高血压的还是先出现的尿常规异常?是否有高血压的家族史?是否有夜尿总量是否多于白天?下肢的浮肿睡一宿觉起来或者抬高下肢能否缓解?

关于引起肌酐升高的原发病。如果高血压的时间比较长,我比较倾向于高血压肾损害。但是高血压肾损害的患者一般出现浮肿的比较少,如果是以单侧肢体浮肿为主的话,建议完善下肢血管超声,排除血管疾病引起的浮肿。但是如果高血压时间比较短,浮肿或者尿化验异常的时间早于高血压,那么慢性肾炎造成的肾功改变可能性就比较大了。

高血压肾损害一般来说多见于中老年人,高血压的病史比较长,至少5-10年以上;尿中蛋白少到中等,血尿不是很常见,尿中红细胞不会太多。这一点患者比较符合,蛋白2+,红细胞略多。临床上常常伴有夜尿频多。如果做心脏超声提示室间隔增厚,左心室增大,眼底检查有高血压的眼底改变的话,就更支持高血压肾损伤的诊断了。

慢性肾炎的症状包括:

1、眼睑水肿、双下肢水肿:水肿呈对称性、凹陷性,即按压后出现凹陷,松手后自行恢复;
2、泡沫尿:小便时尿液中泡沫增多;
3、尿液颜色异常:多提示存在血尿;而且尿中红细胞及蛋白均增多,蛋白中等量以上;
4、还伴有腰酸、腰胀、乏力、头晕、头痛:可能由肾炎刺激肾筋膜及继发性高血压导致。

但是无论哪种原发病所导致的慢性肾功不全,在治疗上原则都是一样的。具体可以遵循以下几个方面:

1.控制饮食钠的摄入,如果有高血压,钠盐的摄入每天应小于三克;用药上,如果没有肾动脉狭窄,建议首选ACEI(普利类)或者ARB类(沙坦类)的药物。降压的同时可以降低尿蛋白,起到保护心脏和肾脏的作用。患者目前服用的药物里面没有这类药物,如果没有肾动脉狭窄的话,可以加上,其他的两个药可以继续服用;

2.戒烟,限制饮酒,减肥,适当的锻炼,对延缓肾功进展都是有好处的;

3.进食蛋白质应该以优质蛋白为主,比如说动物蛋白,其中又以白肉更为推荐;建议每天蛋白质摄入的总量为0.8克/公斤体重,比如体重63公斤,每天摄入蛋白质总量是50.4克,一两左右。

4.避免加重肾损害的因素,比如说感染,低血压,腹泻劳累等;

5.如果血脂高,可以用调脂药;

希望我的回答对您有所帮助,欢迎继续提问。
2020年05月14日
第2次提问
谢谢医生,补充病史如下。 患者4年前因轻微脑梗症状入院,随即查出高血压,后在成都华西医院诊断为脑部某处血管(具体哪处血管不记得了)冗长症,当时医生说是因血管冗长症引发高血压,后长期服用降压药至今。无高血压家族史。 约十天前查出尿检异常,双脚脚踝处均出现水肿。 另,今天又去县人民医院看病,医生建议住院检查治疗,要做肾穿刺检查,说可能还要激素治疗,请问有无必要?
李纳琦医生
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2020年05月14日
李纳琦医生
您好,如果是近期突然出现的浮肿和尿化验异常,需要考虑是否是高血压合并了肾小球疾病,并且同时排除其他引起浮肿的疾病。

一般来说肾病性的浮肿,尿蛋白量比较大,通常都是三克以上,所以需要结合24小时尿蛋白定量的结果来判断。如果尿蛋白定量结果很少,不到一克,那么考虑浮肿和肾病的关系很小,肾活检的意义也就不大了。

对于高血压的患者来说,服用的药物也可以引起浮肿的表现,最常见的药物就是硝苯地平类的药物,比如拜新同、络活喜等,如果浮肿出现至少刚好换了这类药物,这个因素也要考虑进去。

另外,肾活检也有相对的禁忌症,比如患者有明显活动性出血倾向;重度高血压患者血压未控制良好;患有精神疾病、孤立肾、小肾;活动性肾盂肾炎、肾结核、肾脓肿、肾周脓肿、肾脏体积位置过高,或严重腹水、过度肥胖、肾脏肿瘤、肾脏动脉瘤及严重贫血,以及慢性肾功能衰竭等。不知道您目前血压情况如何,如果血压高于140/80mmHg,活检的风险就要大一些,所以要注意控制。

综上所述,我建议充分评估肾活检的必要性,完善24小时尿蛋白定量,排除引起浮肿以及蛋白尿的其他因素后,再考虑做肾活检。

欢迎继续提问。
2020年05月14日
第3次提问
医生,不好意思,再三打扰。 今天病人又去医院做了检查,我把今天的报告单发给你,请你帮忙分析,尿微量白蛋白有800多,和肌酐比值有1000多,请告诉我病情是否很严重,需要立即住院吗? 另,病人服用的降压药名字里也有沙坦,药品后附照片,请问这种药有用吗? 如需要另外的降尿蛋白的药,烦请告诉我具体药名。

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李纳琦医生
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2020年05月14日
李纳琦医生
您好。您做的这个尿微量白蛋白/尿肌酐的意义是这样的。由于尿蛋白的排出不是持续的,同时尿白蛋白与尿肌酐的排出量均受一些因素的影响而产生波动,所以单独观察某一指标会产生一定片面性。但是尿微量白蛋白/肌酐比值则保持相对恒定,因此,观察尿白蛋白/肌酐比值能更准确地反映是否有尿蛋白,尤其是是否有尿白蛋白的漏出。

也就是说您做的这个指标主要看有没有白蛋白漏出。这个指标的正常值是<30mg/g,您这个结果要高出很多。但是并不能根据这个结果估算24小时尿蛋白定量的结果。

如果您测的是尿总蛋白/尿肌酐的话,那么和24小时尿蛋白测定的意义就是一样的了。但是您测的是尿微量白蛋白/尿肌酐,不能替代24小时尿蛋白定量的结果。还是建议建议做24小时尿蛋白定量,根据24小时尿蛋白定量的结果判断是否需要住院做肾活检。

您服用的这个药物有降尿蛋白的作用,但是因为这是复方的药物,同时含有利尿剂的成分,所以要注意离子,尤其是钾离子的情况。

另外,如果24小时尿蛋白定量很多,超过三克以上,单纯靠服用这个药物来控制尿蛋白作用就十分有限了。如果超过三克的话,就不考虑是高血压造成的肾损害,可能合并了其他的肾小球疾病或继发性肾脏病,需要进一步检查。必要的时候建议肾活检明确病理类型,根据病理类型的结果指定下一步的治疗方案。

祝您和家人身体健康,一切顺利!

如果还有疑问可以在评价中提出,我会在这里回复您。
2020年05月15日
李纳琦医生
您好,虽然说苯磺酸氨氯地平有脚踝部水肿这个副作用,但是这个药不会引起尿蛋白增多,所以建议您还是需要完善24小时尿蛋白定量,如果大量蛋白尿的话,考虑还是肾脏出了问题,氨氯地平可不背这个锅啊🙂!

TA的问答

症状及患病时长:半天 就医及用药情况:没用药 需要解答的问题前两天阴道周围刺痛 昨天晚上跟朋友吵架 很生气 上火了 今天尿尿的时候非常痛 然后尿液变成红色了 希望您帮我开个处方 告诉我用什么药(可乐必妥 左氧氟沙星)症状及患病时长: 就医及用药情况: 需要解答的问题: 您好,大夫,奶奶前几天检查脑梗,抽血的结果大夫说需要挂个肾内科再看一下 奶奶没有什么症状,一直就是脑梗和高血压,每天吃着降血压的药,近四年晚上吃着安眠药,今年睡眠改善后没有在吃,麻烦您给看一下,几项指标不合格,需要吃些什么药吗?症状及患病时长:5年反复过两次 就医及用药情况:2018年得过非淋尿道炎,2019年复发过一次,2023年复发过一次,2024年1月复发过一次,症状:白细胞高,夜尿多,冠状沟有异味,1月份打的头孢曲松➕阿奇霉素8天,白细胞变为20多,大夫让吃热淋清,目前还是有异味,症状没消失 需要解答的问题:怎么治疗焦虑症,吃舍曲林将近三年。尿毒症恐慌过一阵子就会有。一年前体检还都是正常肌酐85滤过率107尿蛋白阴性。结果今天早上尿常规有问题,目前比较害怕,求医生解答。昨晚就已经很焦虑没睡好,早上晨尿在家里。到医院后留尿因为没进水,尿量刚刚够一个试管,以下是检查结果。症状及患病时长血尿两天 就医及用药情况: 需要解答的问题:肾有没有炎症或者其他问题