问题详情

你好，谢谢您的提问。
关于病情，我们还要再了解进一步的信息，编辑回复需要一点时间
大约半小时到一小时后，我找出整块的时间会再问您一些问题，最后会给出针对性的回复。在我下次回复之前请您先不要回复，一共有两次补充提问的机会，我们要充分的利用。

您好，谢谢提问。
结合糖化血红蛋白和您平时测的血糖，目前服用格华止血糖控制的还可以。其实二甲双胍并不是只有肥胖患者才合适，您父亲现在服用二甲双胍没什么明显的副作用，血糖控制的还可以，继续吃就可以的。二甲双胍在指南中地位比较靠前，健康方面综合获益相对来说是不错的。只要是这样的血糖，就没必要换。
您父亲目前有可疑维生素B12缺乏的表现，建议您这几天就带他去医院，查下下面几个指标：同型半胱氨酸、血叶酸、维生素B12水平。如果核实确实缺乏维生素B12，有可能补充之后，三系减低的情况会有好转。

头（眩）晕这个主诉非常常见,背后的原因往往各不相同，常见的有耳石症、梅尼埃病、前庭性偏头痛、持续性姿势性知觉性头晕、前庭神经元炎、脑血管病及其他脑部疾病，还可能是很多疾病的一种伴随的晕乎乎的感觉。我们需要明确以下几个问题：
1. 您父亲的头晕症状是一种昏昏沉沉比较模糊的不舒服呢？还是天旋地转，或者感觉地面、或者自身不由自主的晃动? 或者双眼发黑、觉得要晕倒的样子？第一种往往称为头昏，是一种非特异性的症状，焦虑也很常见。第二种为眩晕，可能由前庭系统或脑部病变引起。第三种也称为晕厥前状态，常见于体位性低血压或者全身血压偏低大脑供血不足时
特别是有过站起身来的晕厥状态，体位性低血压需要重点排除
2. “头晕”的症状，每次发作起来大约会有多长时间然后能够缓解? 除了喝酒和站起来，这个症状有没有什么其他诱因，比如躺下、翻身、仰头等动作诱发？耳石症往往和头位变动有关，诱发的眩晕持续几分钟就可以缓解。而梅尼埃病、脑血管病的眩晕持续时间则长一些。体位性低血压往往和站起来关系最为密切，躺下就可以缓解。
3. 请问从去年到现在，头晕症状是越来越重还是越来越轻？
4. 正常人站起来的时候，虽然血液随重力集中于下肢和内脏，脑部血管的血压有减低的趋势，但机体通过一系列代偿机制（比如心率增快，很多小血管收缩）保持了上半身的血压，保证了脑部的血液供应。如果这个代偿机制不充分，就有可能造成上半身血压偏低，体位性低血压，出现您描述的站起来头晕的感觉。特别是您父亲有贫血、喝酒的习惯，这两点都是体位性低血压的危险因素，为了了解到底是否存在体位性低血压，可以测量下他血压随体位的变化。
先让他安静卧位10分钟，测量安静卧位血压，然后让他站起来，测量站起来1、3、5、7、10分钟的站立位血压，比较两者的变化，以确定到底站起来头晕是不是由于体位性低血压引起。一般正常人，站起来，特别是3分钟以后，收缩压下降不超过20mmHg，舒张压下降不超过10mmHg.
5. 请问他有没有其他伴随症状？比如眼前发黑、头痛、恶心、某些肢体麻木无力、视物不清、说话欠清、耳鸣、听力下降、耳闷胀感等？很多眩晕相关的疾病会有一些伴随症状，是进一步诊断的要点。
6. 二甲双胍可能影响维生素B12吸收。经常饮酒的人也容易有维生素B12等多种B族维生素缺乏。饮酒对于造血功能也有抑制。维生素B12缺乏有可能和三系减低有关。特别是血常规上看平均红细胞体积偏大，也是维生素B12缺乏的一个表现。请问您父亲喝酒的频率和量是怎样的？如果平均的话，大约每天能喝多少酒？白酒、啤酒还是葡萄酒？
7. 请问您父亲饮食是怎样的？一日三餐饮食结构、饭量是怎样的？您说的4.14早餐，是典型的早餐模式吗？午餐和晚餐是怎样的呢？ 其实他的体重现在还可以，为什么您会希望他的体重增加一些呢？
8. 我们再核实一下，您说的阿托伐他汀，晚上一粒，一粒是10mg的吗？


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1、吃药后一段时间开始出现阵发性眩晕，因此父亲想停一段时间药，观察一下头晕情况是否改善。您认为可以吗？
我们要先明确头晕的原因。所以这方面要麻烦您再补充下相关信息。
2、喝酒后和体位改变时，眩晕更明显，但以前喝酒头不晕的。和吃药有关吗？
其实更可能和喝酒有关。
3、体重一直增长不上来，格华止也并没影响胃口。是不是需要换一种血糖药？听说格华止更适合胖人是吗？
现在您父亲的体重还可以，如果没有特殊情况，并不是一定要增加体重的。
4、立普妥10mg的，和5mg的可定（瑞舒伐他汀），哪个更推荐，副作用更小呢？
注：
这两个基本上差不太多，5mg的可定比立普妥稍强一些，对于您父亲来说，都可以的。5mg的可定，性价比更高一些。
1、4/14早餐没吃二甲双胍，中餐后14.4（早餐一个杂粮馒头、一碗杂粮豆浆、一个鸡蛋）。附近期血糖记录。血压65/105。
他血压偏低，更要警惕体位性低血压
2、刚吃降脂药时，吃过2个月硫酸氢氯吡格雷片。这个药会影响血液三系指标吗？
这个三系减低，应该不是氟吡格雷所致。

我看您在既往病史这里，写了每天阿托伐他汀10mg
刚才我问的第8条重复了，您就可以不必再回答那一条了。

这两个基本上差不太多，5mg的可定比立普妥稍强一些
这句应该是
这两个基本上差不太多，5mg的可定比10mg立普妥稍强一些

维生素B12方面，我们最好可以再随访一下，我给您送个优惠券吧，等复查完我说的几项化验后，您可以把结果再给我看一下。

长期单纯的耳鸣症状，如果不伴听力下降，可以不做处理。
您父亲肝肾功能都没问题，降脂药不必纠结。这两个药的区别，还没大到影响选择的程度。可定性价比高一点，5mg可定比10mg立普妥强一点。我觉得可定稍占优吧。您父亲吃着10mg立普妥，低密度2mmol/L左右，这种情况下，不应该停降脂药。停了2周多，现在复查也可以，很可能血脂有所反弹。
建议您父亲还是要戒酒。现在很多比较新的研究，即使少量饮酒，比如一星期酒精摄入量100-200g，也会对健康有负面影响。
而且酒精对造血系统有伤害。戒酒之后有可能血细胞情况有一点点好转。
您父亲本身就有一些心脑血管疾病危险因素，并且多发脑血管狭窄，烟也应该戒掉。否则未来心脑血管疾病风险较高。
下面有些问题还需要您回答一下
1. 2019年10月有一张化验单，红细胞平均体积小一点，是不是住院期间补充维生素B12之后查的？但仅仅两个星期，有可能身体还没有修复过来。您父亲有没有每天吃甲钴胺或其他维生素B12类药物？最好维生素B1也加以补充，长期饮酒也容易有维生素B1缺乏。
2. 您父亲听力怎么样？这个头晕的症状，有可能有体位性低血压的成分，也可能有平衡功能障碍的成分。有些耳鼻喉方面的疾病，会同时引起耳鸣、头晕、平衡障碍，我们排查一下。
3. 住院期间，体位性低血压是如何测量的？有时候临床上，有的医生只测量站起来3分钟或某一个特定时间点，敏感性不够。应该站起来连续测量一段时间，至少也要十分钟，包括刚站起来时的血压。需要了解即刻体位性低血压和延迟体位性低血压。

4. 上次住院好像查的比较全。方便的话您可以看看有没有做肌电图，您可以把肌电图、上次医生给的出院记录拍照上传我看一下

谢谢您的补充信息。
编辑回复需要一点时间。
请您稍等，大约半小时到一小时后我再和您分析

1、附图6月26日这次是刚打完针验的血，红细胞平均体积确实是最低值，之后一路缓慢上扬。但晕厥后第一次检查时，也只有101.7。不知是否能说明些问题？
我看当地医院也查过维生素B12低于正常的化验单。不管怎样，现在红细胞平均体积很大，而且有维生素B12缺乏的危险因素，总是应该补充的。可以甲钴胺每天三次，每次500ug。有条件的话，可以查个内因子抗体，看看是不是胃肠吸收有问题。或者服用甲钴胺一两个月后，复查下维生素B12、同型半胱氨酸、血常规等指标看看治疗反应。
2、父亲听力一直不太好，远一点的话，说话要稍大声一些，但平时家里同桌子吃饭这种情况下，正常声音说话就行。
老年人听力下降的原因确实比较多。方便的话，可以去耳鼻喉科查下前庭功能，看看会不会是因为梅尼埃病导致的前庭功能障碍+耳鸣+听力障碍
3、卧立位血压测了，如图。
刚站起来的时候，下降稍微有点多，当时心率也在努力代偿，上升比较明显。后面相对还好。为了更好的排除这一方面，最好可以在您父亲觉得头晕的当时测下血压。
4、肌电图没做过，看神经传导好不好是吗？出院记录找不到了，父亲说只写了三系减低，其他查的都没大问题。（包括胃肠镜都做了）
神经传导有助于了解周围神经受损的情况，倒是不着急，方便的时候可以去查下。
5、父亲一直说，停了阿托伐他汀，恢复一天2支烟之后，头也不晕了。不知是不是心里作用？
估计是心理作用。这样的话，未来心脑血管疾病风险高，是不提倡的。
6、可否停他汀药2个月后复查，正好和随访的血常规一起查？到时候再向您汇报。
您父亲即使服用10mg阿托伐他汀，仍然低密度2mmol/L左右，估计停药之后，肯定会超过他的控制目标值。是不提倡的，他实在执意要停，那就一个月后复查吧，一个月后停药的效应就可以看出来了。烟也应该戒掉。由于心肌细胞和神经细胞再生能力很差，一旦发生心脑血管疾病，治疗效果差，急性期容易有生命危险，度过急性期后容易遗留后遗症，所以预防是最重要的。
7、除了血脂全套，还有什么要查吗？颈动脉斑块的B超要查吗？是否老年人大都有颈动脉斑块？
他属于心脑血管疾病高危人群，颈部血管的B超可以查一下。依他的心脑血管危险程度，估计已经有斑块了，可以筛查一下有没有狭窄，特别是椎动脉狭窄或者锁骨下动脉狭窄会造成头晕的症状，值得排查。其他的就是我前面说的相关化验。
上次脑核磁血管成像这个报告比较粗，看不出狭窄的严重程度来，正好B超可以看锁骨下动脉狭窄有没有造成血流动力学改变出现盗血的表现。如果核磁血管成像显示的有严重狭窄，他吸烟、停降脂药还挺危险的，万一突然闭塞有可能造成急性脑梗死。
8、可定和立普妥都是指南一线推荐药吗？
这两个都是指南推荐的一线降脂药物。

另外运动对于心脑血管健康有帮助的，在注意安全、力所能及、不劳累、不诱发心肌缺血心绞痛症状的前提下，是鼓励运动的。

下面链接介绍了锁骨下动脉盗血综合征，您可以参考一下
http://heart.dxy.cn/article/79202