问题详情

哇卡卡，谢谢妹纸的信任咨询我，看到你的开篇我也是乐开了花儿～

这会正在手忙脚乱中，下午会尽快给您回复哈～抱歉，谢谢您的包容~（本条勿回复，以免浪费追问机会）

妹纸好，抱歉刚有时间给你回复，看过之前的公开问诊就了解我会先问病史的啦~那就来吧，麻烦你帮我先补充以下情况：
1. 本次妊娠：目前已57天了，所以是否胎心已看过，胎儿发育正常，超声有无特殊，怀孕以来有无出血？有无其他不适
2. 上次生化后有无检查抗磷脂综合征的筛查？结果如何？本次怀孕使用肝素和阿司匹林的依据（是否仅依据前次D二聚体升高？）？你的D二聚体查的那么频繁有什么特殊原因吗？
3. 关于铁蛋白：轻度的这个升高没有太大问题的哈。您的籍贯？是否筛查过地中海贫血，现在有无感染表现（呼吸道、胃肠道、泌尿系），
4.关于肝功能：有无脂肪肝、肝炎筛查正常的哈，有无孕吐？除外使用肝素和阿司匹林，除外复合维生素，有无口服其他药物
5.关于甲状腺：应该也是正常的妊娠生理变化。孕前检查是否正常，目前碘摄入情况（是否食用含碘盐，海产品摄入情况）
6.这是第几次怀孕，既往还有其他结局吗？（除外那次生化）
7.以前还有其他疾病吗，做过什么手术吗？

麻烦妹纸帮我逐一补充，谢谢

emmmm，自己对自己的认识还是挺到位😂，现在继续手忙脚乱中，大概一小时后回复哈～（本条勿回复以免浪费追问）

妹纸好，抱歉回复晚了。
1. 关于保胎治疗的问题：目前预防性抗凝治疗仅确定建议应用于如下人群：存在易栓症、抗磷脂综合征、反复不明原因流产；对于反复试管婴儿着床失败，反复生化妊娠，认为肝素可能会有一定作用，但目前还缺乏数据。
那你其实只有一次生化妊娠，这其实是非常普遍的情况，认为70-90%的类似情况是由于胚胎自身染色体异常导致的。另外在孕期是由于妊娠失败导致的d二聚体升高，还是因为d二聚体升高导致的妊娠失败，也无从回顾了。另外d二聚体在早孕期的正常值范围和非孕期是有区别的，目前有对几千例患者的研究发现早孕期的d二聚体97.5%界值在0.9，顺便说一下，中孕期是1.5，晚孕为2.8，孕晚期几乎就没人在0.5以下了（具体d二聚体参考范围见图）所以孕期0.5来做界定其实是不合适的。当然目前看你本来也在0.5以下。只是介绍一下这些概念，帮助你理解目前的治疗和后续的监测。

我充分理解场外医生的想法，一次生化+d二聚体高。可以考虑预防性用药，顺便加上抗免疫因素的，再加上黄体酮，差不多能用的都给你用了，现在一切似乎也发展很顺利，停药估计一般都不太敢停，也理解。鉴于这些药都比较安全，用就用了吧。但是有几个事：黄体酮目前已经8周了，一切也很正常，你并没有黄体不足的表现，黄体酮的使用我认为医疗上是可以停的，目前用量也比较大，至少可以停一种，10周黄体酮可以全停。糖皮质激素目前我也没有看到用药的指征...肝素和阿斯匹林属于指征上比较积极的，其中阿斯匹林早孕期的安全性目前还缺乏足够的证据，虽然对于抗磷脂综合征的患者是建议使用的，但医疗指征不足的情况下酌情考虑哈。

2. 关于您的问题就相对比较简单一些
（1）关于甲状腺：由于孕期HCG和甲状腺系统的交叉性，会引起TSH生理性的下降，如果T3 T4没有增高，没有啥影响的。一般HCG在8-10周达到高峰，后续可能TSH会有回升，即便没有孕期游离T3 T4都正常的情况下，不需要担心，也不需要处理。孕期碘摄入量还是要够哈，t3偏低目前没有临床意义，建议在吃含碘盐的基础上，每周吃2-3次海产品，保证碘的摄入量，后续再复查即可。这并不会影响所谓“甲亢”的病情，要纠正这个概念和误区。
（2） 关于铁蛋白：如果没有其他疾病，没有感染等等，考虑轻度的升高和铁摄入量有关，另外需要看有无地贫的问题，地贫也会引起铁蛋白升高。因为爱乐维有60mg铁，如果你早孕期吃肉也都挺好的，可能是会导致铁摄入多了一些。不过这个数值也没有影响的。但这个阶段只吃叶酸就ok的。
（3）关于肝功能：看你体重应该不胖，如果也没有严重的孕吐，考虑肝功能升高和药物有一定关系。再排除了肝炎和其他肝脏疾病后，因为爱乐维里的脂溶性维生素比较多，建议可以先把爱乐维停了。其他口服药您参考我上述建议判断哈。2-4周后复查即可。
（4）叶酸那个是没啥事的。

每次回答患者的问题，也是自己学习的机会。d二聚体的正常值是我今天去查的文献，发现了这篇这么大病例数的很开心，和你分享。也会再多查查做一个话题，可以在月会上和同事分享。😄谢谢你呀也～

其他的问题我得晚点或者明早再具体回复你啦，因为晚上娃睡了有点工作要做。

你也早点休息哈，妈妈心情好休息好很重要哈～

1.12周过了nt，我是不是可以考虑停药；
可以啊，毕竟现在就停我也是支持的😂。只是说对于肝素手下留情...

2.黄体酮胶囊吃到十周停还是现在八周就可以停？孕酮我查了八次，都在正常值吧；
正常。我觉得你压根就没有什么指征要吃...你要能接受就直接停了。但我的经验是，每次说你可以停，病人停药了不是更放心了而是更紧张了...所以给自己一点缓冲的时间，自己能接受了，能不因为停药就吓个半死，就可以停了...

3.场外指导保胎的医生让我每周做b超复查直到nt，b超对孩子没影响吧？
没啥影响...但看来场外指导是保胎届的...没影响但没有医疗必要性。话说如果没停育，那自然就是没停，如果万一停了，现在的技术水平，做啥也救不回来了...所以频繁复查如果对医疗决策没有指导意义，就是没有必要的哦。

4.如果我去检查抗磷脂综合症、免疫之类的那些检查，没问题我可以停阿司匹林和醋酸泼尼松、肝素吗？因为这个场外医生也只是预防性的帮我保胎，还是这些药一旦用了就不能停？
我的建议是的。NT的时间选择，其实是想说的早孕期，也就是胎盘形成阶段，胎盘的树根要扎进子宫肌肉里，扎的深血流通畅，是好事。13周之后扎根过程就完成了，当然如果有抗磷脂的问题，是需要整个孕期包括产后都使用的。
另外，如果场外指导让你查蛋白s蛋白c，你也已经错过检查时间了，孕期因为高凝状态，这俩蛋白异常率也很高哦。

希望好孕哈～