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一 结合上次您的问诊总结一下病史

您为青年女性，间断咳嗽2月余，烟味刺激可咳嗽，无夜间咳嗽，有鼻塞、反复有鼻咽部滴坠入喉咽部感觉。1月前就诊诊断支气管炎，予化痰等治疗，好转后反复。2日前开空调入睡后晨起咽干，晚间体温最高37.4度。

否认疫情相关接触史。

既往过敏性鼻炎、慢性咽炎。

二 目前诊断慢性咳嗽 过敏性鼻炎 慢性咽炎
持续2个月以上的咳嗽被称为慢性咳嗽。最常见的原因是咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、胃食管反流相关性咳嗽、嗜酸性气管炎等。还有20%左右慢性咳嗽找不到原因。在丁香医生首页搜索“慢性咳嗽”可以看一下那个“可能引起慢性咳嗽的八种原因”<https://dxy.com/column/3958>的文章。如果您同时有咽部症状还需要考虑慢性咽炎可能。慢性咽炎也是一个合成性的诊断，具体原因可以和慢性咳嗽重叠，主要分析一下几种疾病。

1.咳嗽变异性哮喘：一般特点1）有过敏性鼻炎、过敏体质等；2）有明确的致敏物，如花粉、螨虫等；3）肺功能、激发试验、一氧化氮呼气试验结果异常；4）抗过敏及哮喘治疗有效。
2.胃食管反流性相关性咳嗽：有反酸、烧心，诊断胃食管反流病，反复反流刺激咽部导致咳嗽。经过抑酸护卫治疗可以好转。
3.上气道咳嗽综合征：也叫鼻后滴流综合征，多有过敏性鼻炎、慢性鼻炎、鼻窦炎，反复流涕，部分经咽喉壁滴流刺激咽部导致反复咳嗽。控制鼻部症状后好转。
4.嗜酸性气管炎：血常规嗜酸细胞显著升高，嗜酸细胞在气管浸润，有和哮喘类似的表现，需要活检明确。这里可能性很小不多说。

目前您最需要考虑上气道咳嗽综合症和咳嗽变异性哮喘问题。近期加重和您吹空调导致咽部黏膜屏障受损有关，需要警惕有无上呼吸道感染，体温还没有到判断为发热的情况，需要结合其他症状。

三 追问病史
1.是否持续有流涕、喷嚏、鼻塞？是否还有鼻喉滴流，是否仍有反复咳嗽，前日至今有无加重？
2.此次吹空调后有无出现畏寒、乏力、四肢酸痛？有无咽喉肿痛、胸闷、呼吸困难、喘息等不适？痰什么颜色。
3.家人有无过敏性鼻炎、支气管哮喘病史？
4.近期吃什么药物？过敏性鼻炎用过什么药？
5.请附咽部照片，示图如下（开闪光灯，拍照时发“阿”的声音，舌头尽量避免遮挡口咽，可用筷子或勺子压住舌头，推荐在他人协助下拍摄）
6.有无反酸、烧心等不适？
7.右侧锁骨和脖子链接的部位，能摸到一个圆鼓鼓的小突起-可以自拍局部照片，手指指示位置。摸摸两侧是否对称，如果对称就不用管它。一般是正常结构。

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这部分内容是对鼻后滴流综合征(PNDs)的介绍，现在也叫做上气道咳嗽综合征(UACs)（附图图标标记位置）

之后会有分析治疗指导，请勿回复此消息

PNDs
1.定义PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管,导致以咳嗽为主要表现的综合征。
2.临床表现:除了咳嗽、咳痰外,PNDs患者通常还主诉咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。有时患者会主诉声音嘶哑,讲话也会诱发咳嗽,但其他原因的咳嗽本身也有此类主诉。通常发病前有上呼吸道疾病(如感冒)史。
3.诊断:引起PNDs的基础疾病包括季节性变应性鼻炎、常年性变应性鼻炎、常年性非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、普通感冒和副鼻窦炎等。伴有大量痰液者多为慢性鼻窦炎所致。血管舒缩性鼻炎的特征是随气温改变,鼻腔有时会产生大量稀薄水样分泌物。
慢性鼻窦炎影像学检查征象为副鼻窦黏膜增厚超过6 mm、气液平面或窦腔模糊。如咳嗽具有季节性或病史提示与接触特异性的变应原(例如花粉、尘螨)有关时,SPT有助于诊断。怀疑变应性真菌性鼻窦炎时,可行曲霉菌和其他真菌的皮肤试验及特异性IgE检测。
诊断标准:
(1)发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽。
(2)鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感。
(3)有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。
(4)检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。
(5)经针对性治疗后咳嗽缓解。
PNDs涉及多种基础疾病,其诊断主要是根据病史和相关检查综合判断,所以在建立诊断以前应排除引起慢性咳嗽的其他常见原因。近年来有的学者直接采用鼻炎/鼻窦炎作为慢性咳嗽的病因诊断,而不用PNDs的术语。
4.治疗:依据导致PNDs的基础疾病而定。
下列病因引起的PNDs首选第一代抗组胺剂和减充血剂1)非变应性鼻炎。(2)血管舒缩性鼻炎。(3)全年性鼻炎。(4)普通感冒。第一代抗组胺剂代表药物为马来酸氯苯那敏,常用减充血剂为盐酸伪麻黄碱。大多数患者在初始治疗后数天至2周内产生疗效。
各种抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有效果,首选无镇静作用的第二代抗组胺剂,常用药物为氯雷他定或阿斯米唑等。
鼻腔吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选药物,通常为丙酸倍氯米松(每鼻孔50 μg/次)或等效剂量的其他吸入糖皮质激素,每天1~2次。色甘酸钠吸入对变应性鼻炎亦具有良好的预防作用,应用剂量20 mg/次,每天3~4次。改善环境、避免变应原刺激是控制变应性鼻炎的有效措施。变应原免疫治疗可能有效,但起效时间较长。
抗菌药物治疗是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物,效果欠佳或分泌物多时可采用鼻腔吸入糖皮质激素及减充血剂减轻炎症。
对慢性鼻窦炎的治疗,建议采用下列初治方案:应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周;口服第一代抗组胺剂和减充血剂3周;鼻用减充血剂1周;鼻吸入糖皮质激素3个月。内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术。

别着急回复，我还在码字

1）多喝温水，每日饮水2L以上。勤漱口，淡盐水（一勺盐200ml水）或超市漱口水。
2）务必清淡饮食，避免高脂饮食、咖啡、坚果、巧克力等及酸性或辛辣刺激性饮料或食物，睡前忌食。
3）避免受凉、减少用嗓，保证充分睡眠，避免久坐，适度运动。
4）保持居住环境湿润，如有暖气建议晚间开加湿器，建议侧卧入睡，避免张口呼吸。
5）可以继续服用蜂蜜水、梨汤等缓解咽部不适。

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查体咽部轻度充血，咽后壁有淋巴滤泡表现，扁桃体未见肿大。

1.目前诊断
1）过敏性鼻炎，上气道咳嗽综合症：结合上文基本比较明确了，从症状、咽部视诊。您需要对过敏性鼻炎进行控制。
2）慢性咽炎：和反复鼻喉滴流刺激有关，同时您有反复晨起恶心干呕，目前吹空调后有咽干发作。
3）急性咽炎：近期吹空调，咽部充血、体温偏高。但是无明显脓性分泌物，视诊咽部无扁桃体红肿等。暂时考虑为病毒性而非细菌性。

2.治疗及用药：
1）抗过敏：氯雷他定片，规律服用至少1周。
2）稳定黏膜反应：孟鲁司特钠，规律服用15天。它是白三烯受体拮抗剂，可以控制肥大细胞分泌组胺类（导致腺体分泌增加、气道容易受刺激）。对于过敏性鼻炎、咳嗽变异性哮喘都有用。
3）喷鼻制剂：布地奈德鼻喷雾，为局部用激素。可以缓解黏膜分泌，全身副作用很小，请放心使用。
4）华素片：治疗慢性咽炎，原理是杀灭口腔内病菌，维持口腔环境卫生。咽部不适时服用即可。非处方药，普通药店也有售。
5）其他用药：建议可以自己吃3天普通感冒药，鉴于可能前日导致普通上呼吸道感染。如感康、白加黑或莲花清瘟、感冒清热颗粒等。平台因疫情下架感冒类药物了。
6）其他目前所用药物全部停用。
7）过敏性鼻炎控制目标是没有分泌物再滴流下来，无论是从前面还是后面。如果有效先减喷鼻制剂，抗过敏不超过2周；孟鲁司特钠可以长期服用。建议在过敏性季节提前开始服用孟鲁司特钠，按需应用喷鼻制剂。

3.生活上注意
1）多喝温水，每日饮水2L以上。勤漱口，淡盐水（一勺盐200ml水）或超市漱口水。
2）务必清淡饮食，避免高脂饮食、咖啡、坚果、巧克力等及酸性或辛辣刺激性饮料或食物，睡前忌食。
3）避免受凉、减少用嗓，保证充分睡眠，避免久坐，适度运动。
4）保持居住环境湿润，如有暖气建议晚间开加湿器，建议侧卧入睡，避免张口呼吸，别开一晚上空调。
5）可以继续服用蜂蜜水、梨汤等缓解咽部不适。

4.如果有黄痰、咽痛、体温大于37.8可以服用头孢类抗感染3～5天，一般是考虑进展为细菌性咽炎了。等疫情结束或者症状仍不能控制建议耳鼻喉科就诊。

欢迎追问

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1.可以说明物理降温有效。一般人体体温本身就有日间波动，不用太在意。退热药如对乙酰氨基酚推荐在38.5度以上服用。以下都可以用物理降温。所以推荐您规律服用3天感冒类药物。

2.目前不考虑出现肺部问题。反复滴流等有下呼吸道感染的风险，暂时您的症状表现不支持。肌肉酸痛和您反复咳嗽导致呼吸肌劳损。

3.可以适当运动，建议瑜伽等。等病情好转常规运动不受影响。躺着不会加重，除非鼻炎没控制住导致滴流加重。

4.不会有效果。这时建议漱口和服用华素片。

如需要可以通过评论再追问