问题详情

你好，谢谢您的提问。
我先了解一下既往咨询记录
关于病情，我们还要再了解进一步的信息，编辑回复需要一点时间
大约半小时到一小时后，我找出整块的时间会再问您一些问题，最后会给出针对性的回复。在我下次回复之前请您先不要回复，一共有两次补充提问的机会，我们要充分的利用。

抱歉让您久等了，今天上午比较忙，我抽时间把以前的语音咨询都听了一遍，然后其他的记录也看了，花了点时间。
首先从病情上来看，临床症状是动作慢，走路不稳，平衡障碍，尿急。医生查体发现说话不是很清楚，有肌张力增高的体征。核磁上看有脑萎缩的表现，特别是脑干和小脑。
诊断方面如果说帕金森综合症倒也符合，因为这是一个很笼统的总称，有肌张力高、动作迟缓的表现就可以称为帕金森综合症，但是帕金森综合征背后可以有很多疾病，比如帕金森病、多系统萎缩、进行性核上性麻痹等等。对患者来说，现在要高度警惕多系统萎缩这个疾病。主要是因为有比较突出的平衡障碍，站立和走路时两脚左右分的比较开，并且有尿急的表现，这些都提示多系统萎缩的可能。
但是要进一步明确诊断，我们还要再了解一些信息，请您回答一下下面的问题，好吗？
1. “森福罗逐渐增加剂量至2片/次一日三次，持续半个多月，美多芭半片/次，一日三次，”
这倒是帕金森病患者很常见到的使用方法和剂量。之前的电话咨询说到了森福罗加量的过程，请问美多芭，是怎么样加量到这个剂量的呢？比如说是不是也是先一天三次，一次1/4片？多久之后加到一天三次一次半片呢？
2. 以现在这个剂量服用一星期多，患者具体的体验是怎样的？动作完全没有轻快一些，并且昏沉加重？之前说过昏沉，请问他这种昏沉的感觉跟体位有没有关系，比如会不会躺着的时候好一点，站起来和走路的时候比较明显？多系统萎缩有一个突出的表现是体位性低血压，往往站着的时候血压调节能力比较差就会出现站的时候更容易头昏的感觉
3. 您上次传了一次医生的查体记录，请问您还有没有其他的门诊病历，我们多看一下，医生查体的体征是怎样的，特别是有没有指鼻不准这些共济失调方面的描述，对于诊断多系统萎缩比较有帮助
4. 正常人站起来的时候，虽然血液随重力集中于下肢和内脏，脑部血管的血压有减低的趋势，但机体通过一系列代偿机制（比如心率增快，很多小血管收缩）保持了上半身的血压，保证了脑部的血液供应。如果这个代偿机制不充分，就有可能造成上半身血压偏低，体位性低血压，出现您描述的站起来头晕的感觉。为了了解到底是否存在体位性低血压，可以测量下他血压随体位的变化。
先让他安静卧位10分钟，测量安静卧位血压，然后让患者站起来，测量站起来1、3、5、7、10分钟的站立位血压，比较两者的变化，以确定到底站起来头晕是不是由于体位性低血压引起。一般正常人，站起来，特别是3分钟以后，收缩压下降不超过20mmHg，舒张压下降不超过10mmHg.
体位性低血压是诊断多系统萎缩的重要依据之一，所以还需要麻烦您测一下。
5. 我们还要进一步了解一下运动方面的细节，请问患者平常拿筷子夹饭、穿衣服这些动作，有没有困难？比如夹菜的时候加夹不准，穿衣的动作比较笨拙？请您拍一下视频，录一下下面几个动作好吗？第一患者闭上眼睛，双手向前平伸，然后用左手和右手的食指指尖先后去触碰鼻尖，我们看看指的准不准，第二但是左手的掌心向上，右手的掌心和手背分别拍打左手的手掌，快速拍打10~20次，然后再换右手掌心向上，左手的掌心和手背分别拍打右手的掌心，10~20次，我们看看有没有明确的动作迟缓的体征。
6. 一年多以来患者说话不清楚的症状，有没有逐渐加重？有没有吞咽困难？喝水是不是有呛咳的现象？
7. 自主神经功能障碍是多系统萎缩的常见症状，请问患者最近一两年有没有性功能障碍？尿急的情况，是不是在逐渐加重，有没有过尿床、尿裤子的现象？排尿是否顺畅？有没有站着等半天尿不出来的现象？之前说检查有一点前列腺增生，若用过前列腺方面的药，小便有没有改善？
8. 请问患者有没有其他疾病？比如高血压，糖尿病，高脂血症，冠心病，房颤等？以前有没有吃过什么药物？有些药物有可能会造成帕金森综合症的表现。他有没有吸烟饮酒的习惯？


手机打字不方便的话，您可以先在电脑上编辑好，然后发到手机上，复制、粘贴到来问丁香医生里面提交。或者写在纸上，拍照以图片的形式发上来也是可以的。

最后友情提示一下，来问丁香医生除了第一个问题提问，随后只有 2 次追问机会，每次提问或者追问限定字数 500 字。所以建议您尽可能的把所有问题和补充的信息整理在一次提问或者回复中，我们争取效率高一些，在一次付费提问过程中解决问题。

如果您的回复超过500字的限制，您可以先在电脑或手机上打好字，然后存成图片，传图片就可以。

如果他在您上次上传的那个核磁之后还做过脑的核磁共振扫描的话，也可以拍照上传，我们前后对比一下，特别是小脑和脑干的萎缩如果进行性加重，对于诊断更有帮助。

谢谢您的补充信息。
编辑回复需要一点时间。
请您稍等，大约半小时到一小时后我再和您分析，在我下次回复前请您先不要继续提问

谢谢您详细补充的信息
从视频上看，似乎有共济失调的表现。即指鼻尖时，不太准，越靠近鼻尖的时候，有些晃动。不过第一次左手指的不标准，指到鼻背，不知道是没指准，还是执行的不好。
方便的话，您可以再多让他左、右手分别指下鼻尖，一定要指尖指到鼻尖。之所以我们用指鼻尖这个动作，就是因为鼻尖面积小，容易判断指的准不准。
手心手背这样拍打时，动作笨拙，有可能有帕金森综合征动作迟缓的成分，也可能有共济失调的成分。
现在服用森福罗和美多芭是试验性的，看看有没有用，是否可以诊断帕金森病。因为一系列帕金森综合征里，基本上只有帕金森病服美多芭效果比较好。现在美多芭服用两个星期后，仍然没什么效果，可以再试试加量到每天三次，每次3/4片，1至2星期后，如果没什么明显的不适，可以加到每天三次，每次一片。如果以这么大的剂量服用2-4个星期，仍然没有运动症状的改善，基本可以判断不是帕金森病。到时候可以逐渐停用美多芭。
从病史中可以看出，患者是非常努力的在运动、锻炼，这一点是值得鼓励的。最近几年有越来越多各种研究提示运动、锻炼、康复的价值，确实可以缓解症状的。
小便方面，值得再核实一下，可以再试试前列腺的药物（注意不要使用特沙唑嗪、多沙唑嗪这类加重体位低血压的药物）。如果前列腺增生不重，药物治疗效果欠佳，说明有可能和多系统萎缩有关。
体位血压变化方面，有一定程度的下降，但达不到多系统萎缩诊断的要求
结合核磁、走路的步态、指鼻不准、尿频等症状，比较像多系统萎缩。不过我们还要再进一步了解一些信息。

1. 请问患者性功能最近几年有没有明显的变化？可能这个问题有点不太好启齿，但却是多系统萎缩常见的症状。比如有没有勃起功能障碍，晨勃是不是在近几年消失？
2. 躺着看手机时犯困，这样的症状在服用森福罗之后加重？森福罗确实有可能加重嗜睡，值得警惕
3. 偶尔醉酒，那么平时不怎么喝酒是吗?还是说每天都有饮酒，但是偶尔喝的特别多？如果每天都喝酒，请问每天喝多大量，比如白酒几两，啤酒几瓶？
4. 经常喝酒的患者，容易有一些B族维生素缺乏。请您把在当地抽血化验的血常规、生化拍照上传我看下好吗？比如有红细胞总数、白细胞总数这类指标，转氨酶、胆红素、同型半胱氨酸等指标。有一些可以反映有没有维生素B12缺乏
5. 之前说的有些焦虑，请问患者情绪是否经常很低落，以前感兴趣的事，现在也没什么兴趣了？请患者做下下面的量表好吗？然后把三个量表的得分分别发我看下。

这是丁香医生有关多系统萎缩的科普文章，您可以参考一下
https://dxy.com/faq/5662

之前的电话咨询您还提到过手术。我估计，患者很可能不是帕金森病（如果美多芭加量后仍然无效则可下更肯定的结论），这种情况下不适合脑深部电刺激手术。下面链接是丁香医生有关帕金森病和脑深部电刺激手术的一些科普文章，您可以参考一下
https://dxy.com/faq/2108
https://dxy.com/column/2717
https://dxy.com/column/3118
https://dxy.com/column/6134
http://neurosurg.dxy.cn/article/501887

我试了下，有两个链接中带faq的科普文章链接过期了，我稍后更新一下

这 两个疾病的faq链接的科普文章一时找不到了
丁香医生有个疾病搜索的入口
https://dxy.com/diseases/
您可以在这里搜下这两个相关的疾病

谢谢您的补充信息。
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请您稍等，大约半小时到一小时后我再和您分析

谢谢您补充的信息。
我看下结果，稍后回复

摸鼻尖的动作符合共济失调的体征。从这个角度看，应该不是帕金森病，目前看多系统萎缩的可能性比较大。美多芭和森福罗意义不大。如果我个人意见，现在药物效果不明显且有一些副作用，而且又准备住院完善下检查进一步明确诊断。没有必要再这样试下去了。如果可以来住院，住院期间做一个顿服药物（美多芭）的药效评价就可以达到这个目的。现在体征方面已经不支持帕金森病，美多芭有效的可能性很小。但评价美多芭有没有效，这个倒也是诊疗中比较常用的举措，毕竟有一小部分多系统萎缩患者有可能美多芭可以改善一点运动慢、肌僵直的症状。

血常规没有拍全，只有一半。不过看报告及同型半胱氨酸的水平，应该不是维生素B12缺乏导致的步态障碍。

1. “ 五年前左右，停止进行性生活，之后发现勃起困难。发病后排尿也很难挺立，后经过中药调理排尿能正常进行，但是勃起仍然困难。没有晨勃。”
这是支持多系统萎缩的、

2. “ 确实是服用森福罗之后才出现的看手机犯困，闭上眼睛一会又醒来，没有长时入睡。每天的睡眠状况：晚上十点入睡，十一点半起来吃美多芭，之后睡到早上四五点就没有睡意了。半夜起夜都在床上解决，不睁眼睛，不影响继续入睡。早饭后走够3km，之后回来睡1h左右。午饭后睡半小时，之后出去走600m左右。剩下时间基本在床上躺着。”
既然可疑有一点体位性低血压，服药后昏沉感加重、还有嗜睡的副作用。而且准备来住院系统的评估、诊断。森福罗和美多芭可以逐渐减量、停用。慢慢来，明天开始森福罗剂量减半，一天三次，一次一片。一星期之后停用。然后再把美多芭剂量减半，一天三次，一次1/4片，一星期后停用。

5. "量表打印出来做了，见图4-6"
确实可以看出有一些焦虑、抑郁的相关症状。这方面值得重视。

“主要就是想解决发沉的问题，到目前完全没改善。从头到脚都觉得沉。”
这个需要寻找下原因，看看是不是有体位性低血压影响。还是和抑郁、焦虑相关。有时候抑郁、焦虑也可以引起头昏沉的症状。如果确是这样，抗抑郁、焦虑治疗可能会有效。

我们医院现在床位不紧张。现在外地患者来北京较平日少，住院会比较容易。来门诊，开住院证，患者和陪床的家属在北京医院做新冠肺炎病毒核酸检测阴性就可以入院。但是进京可能需要持当地核酸检测阴性的证明。
宣武医院的情况不是很了解。现在各医院还是会有程度不等的防控措施。有可能会抽血查抗体、肺CT、核酸中的一个或两个甚至三个。