您好,感谢等待。病史已详阅。
病史总结:青年男性,病程2周,急性起病。近期出现咽痒、咳嗽,夜间明显,偶有咳痰,无明显发热,自服三拗片等效果欠佳;时有睡眠欠佳、头痛。
诊断:上呼吸道感染
结合您的情况分析及建议:
1、您目前主要表现为近期出现咽痒、咳嗽为主的呼吸系统症状,因此考虑为上呼吸道感染。但病程迁延超过该病自然病程,一周前查肺部CT未见明显肺部病灶,考虑为感冒后咳嗽。当感冒本身急性期消失后,咳嗽仍然迁延不愈,临床上称之为感冒后咳嗽。患者多表现为刺激性干咳、喘息、咳少量白痰。可以持续3~8周甚至更长时间。X线胸片正侧位或肺部CT检查无异常。感冒后咳嗽常为自限性,多能自行缓解,但也有部分患者咳嗽顽固,可有胃食管反流,甚至发展为慢性咳嗽。
2、初步考虑为急性呼吸道感染,多由鼻病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、冠状病毒、腺病毒等引起。细菌感染约占20%~30%,以溶血性链球菌最为多见,其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等,少见革兰氏阴性杆菌。
3、结合您现在的情况来看,属于急性感染,属于病毒感染(无明显咳痰、高热表现),如后续出现发热、咳黄痰等,则不除外合并细菌感染。一般来讲,使用抗生素后3天评估疗效,若疗效佳,可以继续使用;若效果不佳,则需要完善血常规、痰检+药敏、胸部CT等相关检查明确导致感染的病菌,从而进一步调整用药方案。目前暂不建议抗生素治疗。
4、您现在咳嗽仍不见缓解,主要还是考虑因为呼吸道的感染导致的炎症,一方面抗细菌治疗后炎症会逐步控制好的,咳嗽也会好转;另一方面来讲,咳嗽在呼吸道感染期间是属于对呼吸道的保护,可以将呼吸道的分泌物清除,所以不宜过度止咳治疗,您也没有必要太担心。如果您的咳嗽严重影响休息,那么除了应用止咳药外,建议使用(处方药,诊所或医院可以做)雾化吸入布地奈德混悬液,减轻支气管的炎症,从而缓解咳嗽症状。目前新冠肺炎疫情时期,暂不建议做雾化。
其他的治疗和就医建议
生活方面:充足睡眠和休息,应多喝水,清淡饮食,常食用蔬菜和水果,避免辛辣刺激性饮食等,注意保暖,避免再次受凉、感冒(虽然听起来可能很简单,但很有用,充分休息可以促进免疫力恢复,从而加快康复的过程)。同时保持心情愉悦。
此外,总体来讲,急性呼吸道感染经过规范化的诊治疗效果都不错,所以您没有必要太担心。
以上是对您问题的解答,希望可以帮到您。
另外,血常规提示高血红蛋白血症,建议定期复查,如仍明显增高,建议排除睡眠呼吸障碍性疾病。