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您好，收到您提供的资料。
患者老年女性，2018年5月诊断肺腺癌，伴肝、脾、肾上腺转移，胸腔积液，心包积液。
2018年5月20日第一周期化疗，培美曲塞0.8d1,NDP60,mg d 1-2
2018年5月基因检测提示EGFR21外显子突变，遂口服易瑞沙。
2018年8月复查提示脑转移，骨转移，考虑肿瘤进展。
2018年9月26日行头部放疗，PTV300*10=3000cGy. PGTV 300*5=500 cG
2019年8月24日出现咳嗽症状，检查提示易瑞沙耐药，基因检测提示T790突变，更改靶向药物为泰瑞莎。病情控制良好。。
2019年12月，出现头晕症状。
2020年1月，出现咳嗽症状，头疼加重伴有呕吐头晕眼胀。
2020年1月复查CT提示右上肺门区肿瘤性病变，与2019年8月相比肿物变化不大，阻塞性炎症明显缓解。多发骨转移。
2020年2月头颅MRI提示颅内多发转移灶，较前增多增大。腹部MRI提示肝内多发结节。
首先，患者诊断晚期肺腺癌明确，先后经过化疗、一代EGFR-TKI、三代EGFR-TKI治疗，目前出现肿瘤进展，主要症状为脑转移症状。对于您提供的资料，我有几个问题，1、2018年第一次化疗之后，是否评价了化疗效果？我说的是单纯化疗的效果，不包括服用易瑞沙之后的效果。2、2018年5月刚发现肺癌的时候，当时是否有脑转移、骨转移？3、在服用了泰瑞沙之后，肺部原发病灶、脑转移、肝脾转移、骨转移等病灶控制效果如何？
其次，我之所以关心泰瑞沙对各个转移病灶的控制情况，其原因在于，不同的肿瘤进展类型，后续的治疗对策是不同的。通过您提供的患者的症状以及最近的头颅MRI检查结果，患者脑转移在进展这是可以肯定的。除了这个信息之外，还需要明确，除了脑转移之外，肺原发灶、肝脾转移、骨转移病灶是否同时进展了？如果多处病灶同时进展了，说明泰瑞沙已经出现耐药了，就不能再继续使用泰瑞沙了。如果仅仅是出现了颅内病灶进展，而其他病灶仍然在控制之中的话，那就还可以继续使用泰瑞沙，只是需要加强颅内病灶的控制。
第三，目前脑转移病灶引发的症状比较明显，需要对颅内病灶进行控制，需要咨询放疗科专家的意见，能否进行颅内病灶的放疗。因为患者既往做过颅内病灶放疗，所以，目前能否再次放疗，需要放疗科专家的专业意见。
第四，如果多处病灶均已出现进展，泰瑞沙耐药的话，下一步进行化疗，是符合治疗原则的。但是，这种情况下，再次进行基因检测，仍然可以对病情有一些提示作用，并不是说基因检测就不能提供任何线索了。除了EGFR-TKI之外，还有很多多靶点靶向治疗药物，可以在无法化疗的时候供患者选择和使用。
希望以上信息对您有所帮助，感谢您的信任。

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您好，收到您提供的资料。
1、您发来的资料，没有提示2018年5月有脑转移，并且患者脑部放疗是2018年9月做的。
2、如果当地医生已经评价了病情，服用泰瑞莎肺部其他地方没有进展，只有脑部有进展的话，那么应该继续维持泰瑞沙治疗，同时加强颅内病灶的控制。颅内病灶的控制，最主要的方法就是脑转移灶放疗。但是因为之前做过放疗，所以需要放疗专家的专业意见，能否再次放疗，以及放疗的剂量和方案。
3、我不了解您当地医院的情况，在专业肿瘤医院，放疗问题都是需要挂放疗科的号进行咨询，或者进行多学科讨论。患者之前做过放疗，所以放疗专家肯定之前对这个病例有过涉猎。
4、治疗方面，之前已经说了，需要看泰瑞沙是否对其他病灶还有控制作用。如果除了脑转移之外，其他病灶仍在控制之中，那么下一步治疗就是继续用泰瑞沙，同时加强脑转移治疗；如果其他病灶也控制不住了，说明泰瑞沙已经耐药，需要更改全身治疗方案。全身治疗包括化疗，也包括多靶点靶向治疗，也包括抑制血管生成药物，也包括最近新兴的免疫治疗。结合患者的实际情况，如果体质可以耐受化疗的话，如果泰瑞沙已经耐药，首先推荐的是化疗+抑制血管生成治疗。
5、基因检测是从基因角度评估肿瘤的变化，每当病情有变化都可以进行基因检测，只不过基因检测有些贵，所以需要结合您的实际经济情况。
6、我没能理解您说的穿插化疗是什么意思。对于患者2018年5月同时用了化疗和易瑞沙，这种方式可以成为化疗联合靶向治疗，最新的观点认为这种联合方式可以有更好的治疗效果。但是患者当时只是进行过一次化疗，之后仅用了易瑞沙治疗，所以还不能算做严格的和化疗联合靶向治疗。
以目前的病情，如果泰瑞沙还有效，就可以继续用，如果想在泰瑞沙的同时进行化疗，需要征询您的化疗主管医生的意见。我个人认为，如果患者体质能够耐受化疗+泰瑞沙，这也不失为一种方案。毕竟泰瑞沙耐药，是迟早的问题，同时用化疗+泰瑞沙，有可能增加疗效。但是这种联合治疗，副作用也更大，所以还需要综合考虑。但这已经不是常规的治疗方式，所以需要与您的主管医生进行沟通，取得他/她的同意方能实施。
感谢您的信任，以上谨代表我个人观点。

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您好。
1、看到您发来的图片。文中所说的穿插治疗，就是指化疗+泰瑞沙联合治疗。正如我之前所说，这种治疗方案，理论上可行的，但是是比较新的治疗理念，需要注意的是，副作用会更大一些，再就是需要征得您的主管医生的同意。
2、下一步如果做，我想我之前已经说的比较清楚了，您可以再读一读。需要看泰瑞沙是否对其他病灶还有控制作用。如果除了脑转移之外，其他病灶仍在控制之中，那么下一步治疗就是继续用泰瑞沙，同时加强脑转移治疗（请放疗科专家评估放疗的可行性）；如果其他病灶也控制不住了，说明泰瑞沙已经耐药，需要更改全身治疗方案。全身治疗包括化疗，也包括多靶点靶向治疗，也包括抑制血管生成药物，也包括最近新兴的免疫治疗。结合患者的实际情况，如果体质可以耐受化疗的话，如果泰瑞沙已经耐药，首先推荐的是化疗+抑制血管生成治疗。
3、目前患者脑转移症状很显著了，如果脑转移灶不控制好，有可能出现脑疝等危及生命的后果。所以我一直强调要加强脑转移灶的控制。需要积极与放疗科专家进行沟通，争取放疗机会。由于血脑屏障的存在，如果不加强局部脑转移灶治疗，即使加强全身治疗为化疗+泰瑞沙，如果药物无法突破血脑屏障，那么全身治疗对脑转移灶的控制仍然效果欠佳。局部放疗不但可以控制脑转移灶，还可以增加血脑屏障通透性，增加全身治疗药物进入血脑屏障的几率。所以，应该寻找有经验的放疗科专家，积极争取脑转移灶放疗的机会。
4、当前情况，我个人不建议靶向药加量。如果泰瑞沙有效，就继续用常规剂量泰瑞沙；如果泰瑞沙耐药了，我不倾向于增加药物剂量，因为这样会增加副作用，但是由于耐药问题，增加剂量也不会达到想要的控制效果，况且，还有其他标准治疗方案可用。如果将来其他治疗方案都无效了，或者患者无法耐受了，再考虑靶向药加量这种非常规操作。
感谢您的信任。