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你好，我已收到你的提问，稍后整理再仔细回复。暂时不用追问，避免浪费机会，谢谢理解。

1. 目前已经术后第10天，总胆红素仍然很高-312，每三天一次血检，在近一次闭管后，血检胆红素下降停止了，而术后三日造影证明胆道重建是成功的，这种情况考虑是什么原因？如果是肝细胞转运胆红素出了问题，应该怎么解决呢？使用激素是禁忌吗？

你好，你说的胆道支架应该是通过胃镜下面逆行放置的胆道内支架，是这样子的吗？还是直接从体外穿刺放置的引流管或者支架？

一般来说放置了支架都会通过狭窄的肿瘤区域并撑开狭窄胆管引流胆汁，理论上来讲，胆红素应该会逐步下降。如果下降的不明显或者下降的不理想，很大的可能就是，肝内胆管堵塞的情况比预计的要复杂，有一些分支的胆管还是没有打通，所以胆汁仍然排不出来。另外一种情况就是，可能之前因为胆汁淤积时间太久对肝脏产生了损害，现在即便在通，毛细胆管仍然处于淤积胆汁不排泄的状态，所以导致胆汁排放的效果不好。

这两种情况都有可能。目前也很难判断。对于第1种情况的话，用激素是没有用的。反而还不好。像是这种情况，只能暂时先观察，用一些促排胆汁改善毛细胆管淤胆的药物，比如思美泰，如果后面仍然不好转，甚至越来越高的话，那么要考虑进一步体外穿刺扩张胆管，直接引流胆汁。如果穿刺以后仍然没有任何好转的话，那就比较危险了，说明肝功能也已经不好了，后续会有肝衰的风险。


2. 基于风险和收益的考虑，我们暂时放弃手术。希望以保证患者的基本生活质量为主要目标，我们并不想因为过度治疗，造成患者最后阶段的痛苦多收益少；同时我们也不想放任疾病肆意发展，平白造成更多的痛苦。基于这样的需求，您对接下来的治疗方案有什么样的指导？

如果胆红素能降下来，可以考虑的治疗方案，主要是全身静脉化疗联合免疫治疗。另外放疗也是可以考虑的，针对肿瘤局部的治疗。

3. 您对肝门部胆管癌的介入治疗效果评价如何，比如粒子介入，消融等

消融肯定不是治疗肝门部胆管癌的，至于介入粒子之类的，说法很多，效果也不一。有的专家非常认可，但也有很多专家极力反对，认为没有任何作用。这个确实不好说，因为我们这边常规不做植入粒子的，所以没有很多的话语权。不过这个例子非常昂贵，植入一次如果三四十粒的话，可能就要四五万甚至更多。建议慎重考虑。（而且从之前遇到的个别案例来说，不仅很贵，副作用疼痛也会存在，另外效果并不是特别的，仅供参考）

附件图片是近三次血检的结果，也请您判断下当前肝功能的情况？

目前来看，胆红素还是有下降的，不过下降的不是特别明显，甚至还有波动，暂时支架也放了，只能先观察，看看后续下降的趋势。

介入做的是经胸腔穿刺放的支架，之前一周一直同时放置外引流管，下降速度还可以，但闭管测试后下降出现了一次停滞。口服药物思美泰，还有一种静脉注射的退黄的药。手术医生说也有这种一段降一段停的情况，或者肝细胞释放胆红素能力受损，对这种情况您怎么看？

这其实就是我之前上次回复里面跟你分析的，确实有这种可能，毛细胆管胆汁淤积，不好处理的。当然也有可能是肿瘤导致的还有其他胆管仍然处于堵塞状态并没有打通，所以仍然胆红素居高不下。但是目前能用的手段都在用，暂时也没什么好的办法，如果后续仍然不降反升，再考虑进一步处理，甚至再次穿刺。

上次听您说过化疗的有效性低，且病人比较惧怕副作用反应，对比单服靶向药仑伐替尼，以及PD-1，哪个收益更高呢……我们本打算单服仑伐替尼控制肿瘤。

是的，化疗效果很一般，但确实是目前公认的治疗手段之一。效果不好也没办法，因为肿瘤恶性程度太高了。至于靶向药的话，仑伐替尼不是针对胆管细胞癌的，主要是针对肝细胞癌的，肝细胞癌里面效果有效率在20%左右，胆管癌的话不好说，临床用下来确实也有个别患者有作用，能获得收益，但是目前还缺乏大规模临床循证医学证据支持。所以不建议单独使用这个药物。联合PD-1的话是可以的，但还是那个问题，有效率可能不太理想。而且费用非常昂贵（这两种治疗手段本身就不是专门生产出来针对胆管癌的，所以效果不理想也是可以理解）

如果我们希望姑息性的对症治疗，您有什么指导？

用药物就是姑息治疗了，如果说对症的话，主要是止痛，营养支持之类的，这些没什么指导的，原则就是出现什么问题就去针对什么问题做处理。