2020年01月06日
第1次提问
症状描述:肺腺癌脑转移,确诊时走路不稳定,呕吐严重,食欲不好。进行了10次脑部放疗后,不再呕吐,食欲变好,但是不太能走路,小便失禁 用药情况:2019.9.16/2019.10.26两次化疗,培美+替莫矬胺 2019.10.28连续10天进行十次IMRT脑部放疗 2019.11.23第三次化疗,因脑部放疗后,有脑水肿,且小便失禁,修改化疗方案,改为培美+替莫矬胺+贝伐 2019.12.13第四次化疗,方案培美+替莫矬胺+贝伐 医生你好!之前曾向医生提问过一次,上述是看病历史和治疗过程。目前我妈本该进行第五次化疗了,昨天在当地医院做了相关复查,以看前段时间化疗效果,包括脑部磁共振、胸部ct、超声检查。附件包括本次检查报告和历史检查报告。当地医生表示,我妈的肺部肿瘤没有再次变大,得到控制,脑部经过放疗肿瘤有缩小,但是脑部有新增病灶,我这边看,肺部肿瘤虽然得到控制,但是并未变小,而且脑部有新的病灶出现,目前的方案是培美+替莫矬胺+贝伐,目前我妈吃饭还可以,除了腿上没劲儿,小便失禁,偶尔也可以控制住。因为化疗效果不明显,想请问下大夫,是不是该换下治疗方案了?另外大夫对治疗方案有什么建议?

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2020年01月07日
阎石医生
您好,收到您发来的资料。请稍等我的详细回复。此条信息不用回复,以免占用您的提问机会。
2020年01月07日
阎石医生
您好,收到您提供的资料。
患者老年女性,2019年9月确诊肺腺癌脑转移,伴下肢运动障碍,共济失调,呕吐严重,纳差等症状。放疗10次后,呕吐、纳差症状好转,但仍存在下肢运动障碍、共济失调及小便失禁。目前已经化疗4个周期,方案为培美+替莫唑胺(后两周期加用贝伐单抗)。近期复查胸部CT提示左肺门及左肺上叶占位,较前变化不大,双侧胸腔积液,左侧较前增多,心包积液,较前减少。头颅MRI提示左侧小脑半球异常信号,考虑转移,病变范围较前缩小,双侧额叶、左侧颞叶异常强化信号影,双侧额叶异常信号较前为新发,考虑转移。左侧顶枕叶、右侧小脑半球异常信号,较前为新发。
首先,对于晚期肺癌的一线化疗方案,之前也提及过,通常采用含铂双药方案,在此基础上,可以增加替莫唑胺(主要针对脑转移)、贝伐单抗等药物。您母亲的化疗方案中没有包含铂类药物,这是与我们常用治疗方案有差别的地方。当时没有进行改动,是因为当时化疗控制效果还可以,所以暂时不作调整,如果目前病情控制不佳,就需要考虑更换方案了。铂类药物是肺癌化疗的基础药物之一,地位比较重要,值得尝试铂类药物对您母亲病情的效果。
但是,对于目前胸部中路的病情,胸部CT提示原发灶还是稳定的,现在需要辨别胸腔积液是否是因为胸部肿瘤控制不佳造成的,如果胸腔积液是因为肿瘤因素,那么说明胸部病灶也已经控制不佳了,这时需要更佳积极地更换治疗药物。
其次,对于局部新发转移灶,如果真的是新发转移的话,可以咨询放疗科专家,能否再次进行放疗,用以控制脑转移灶。此外,当时放疗脑转移灶时,是否进行了全脑放疗,如果没有的话,还需要进行全脑放疗。全脑放疗对脑功能有一些影响,可以采取保护海马的全脑放疗技术,可以同时咨询当地放疗专家。
第三,有脑转移的晚期肺癌,有时会出现胸部病灶和脑转移病灶治疗效果不同步的状况,例如胸部病灶控制较好,但是脑转移灶控制不佳的情况。由于大脑有天然的屏障,所以可能会出现这样的不同步情况。如果胸部病灶控制良好,我们也认为该治疗方案还是有效的,如果在放疗控制脑转移灶稳定的情况下,还可以继续维持原有治疗方案,继续密切观察。但是,如果脑转移已经控制不住,那就需要积极更换化疗方案了。
第四,关于全身治疗的方案,可以与当地化疗专家商议。一种可选择的方案是加用铂类,此外,也可以考虑加用免疫治疗的可能性。
感谢您的信任。今后病情会越来越复杂,越来越没有标准可供参考,需要结合患者的实际情况,需要您与当地治疗医生积极沟通。需要的话,我们也可以继续探讨。
2020年01月07日
第2次提问
当地医生说现在的方案已经是最好的方案了,说药物也是一种毒素,说是一半是在救命,一半是在用毒。因为我妈体质不好,所以一开始连贝伐都没有用,铂类更是拒绝使用。如果现在换药,除了铂类,有其他反应更小的方案吗?至于您说的免疫疗法,我妈做了pdl1表达检查,低于1%不知道这样还能用免疫疗法吗?另外大夫有没有盲吃的靶向药推荐??
2020年01月07日
阎石医生
您好,收到您发来的资料。请稍等我的详细回复。此条信息不用回复,以免占用您的提问机会。
2020年01月07日
阎石医生
您好。
对于肺癌来说,没有统一的“最好的方案”,只有“适合的方案”。
患者是否能够承受铂类药物治疗,需要有经验的化疗专家进行评估。如果患者和家属拒绝铂类药物治疗,可以尊重患者和家属的意见,只是我们个人怀疑,患者和家属是否有合理的判断力。
更换化疗方案,请与有经验的化疗专家商议。原则上,二线方案有多西他赛,白蛋白紫杉醇等,没有用过的吉西他滨也可考虑。
二线后多线免疫治疗,可以不拘泥于PD-L1表达,PD-L1本身就不是很准确的指标,只是作为参考。
靶向药物治疗的依据是基因检测,没有做基因检测直接吃靶向药叫盲吃。您母亲已经做了基因检测,证实没有敏感突变,那就不叫盲吃了,而是已知靶向治疗有效可能性低于1%。只有在其他治疗无效,别无他选的时候可以进行尝试。
此外,安罗替尼可作为三线用药,但是有效率比较低。
最后,我还想表达一下,我个人非常不赞成“药物也是一种毒素,说是一半是在救命,一半是在用毒”这种说法。虽然化疗药物都是有副作用的,但是肿瘤学专业知识就是用来判断哪些患者可能从中受益,哪些患者风险大于受益。笼统地说“药物都是毒素”这并不合适,治病要看病情的主要矛盾,目前的主要矛盾就是患者的晚期病情需要控制。还要考虑用药的风险收益比,只要有一点风险就拒绝一种药物,那么就会陷入无药可用的境地。
感谢您的信任。。
2020年01月07日
第3次提问
是医生不同意用铂类,之前连贝伐都不给用,说我妈体质耐受不住,只用培美曲塞➕替莫矬胺,我们在郑大一附院找了专家团队一起会诊,才给加上贝伐。所以当地医生不给用铂类,说是毒药,用了就是谋杀……您说的那几种二线疗法,我和当地医生说下吧,谢谢大夫
阎石医生
不客气,如果患者体质特殊,就听从当地专家意见吧。
感谢信任,祝一切顺利。

TA的问答

阎大夫您好 症状描述:母亲今年55岁,肺腺癌四期,2020.07.05肺癌早期手术,2022.01复查发现复发并骨转。转移部位在左腿大胯。转移部位现控制良好,配合骨头针+羟考酮无明显疼痛感。 备注:6.13肝功能检查转移酶偏高,丙氨酸氨基转移酶79.6,天门冬氨酸氨基转移酶47。之前无偏高现象。 基因检测无靶点。 现精神状态较好, 1.偶尔咳嗽 有痰 2.过量运动会胸闷 气短(一般情况下无) 3.神志清醒 睡眠质量较好 4.一般运动活动无大碍 可正常行走 5.b超检查无淋巴结肿大 用药情况:化疗方案:贝伐+培美+卡铂+伊班膦酸钠,已治疗六次。 日常口服药物:盐酸羟考酮缓释片+利可君片+地榆升白片+咖啡酸片+叶酸片+氨肽素片 医院检查:现就诊于现就诊于济宁医学院附属医院,该院大夫建议放疗。 清文阎大夫这种情况下需要再怎么治疗?放疗是放疗肺部还是肺部和转移的地方一起?有没有适合的特效药或方案?56岁男 ,有高血压病史,不抽烟少酒,2021年8月体检查出肺部结节由0.8cm增大至1.2cm,医生建议手术切除,手术成功切除肺部三分之一效果较好,病理化验为侵润性肺癌ia2期,发现较早未有扩散,一直定期复查。2022年4月复查其中一项神经元特异性烯醇化酶17.21,6月再次复查为21.37且甲状腺右叶增大(每年体检,三年都未见增大)。请问这个什么意思,需要做什么检查或者特别注意什么以降低复发概率,麻烦医生讲解,谢谢医生你好,我父亲是老烟枪,去年咳嗽严重,咳嗽声音也有所不同,后来去体检的报告单如下,本市医院叫手术,因为我们想去上海进一步检查,出现疫情,拖到现在,昨天去复查,显示又多了两个结节。他近期没有抽烟,感觉咳嗽好多了,还有就是爱喝酒 不知道跟喝酒是不是有关系?还有,我们现在应该怎么做??阎医生您好,去年我曾就母亲的肺癌病情向您咨询,非常感谢您带来的帮助。然而很不幸的是我父亲肺部也疑似有恶性肿瘤。我父亲59岁,有近40年抽烟史,既往身体相对健康。 2021年5月,CT显示两肺多发结节,右肺上叶见不规则结节样稍高密度影,边界清,边缘欠光整,大小约15*13mm。8月,复查未进展。 2021年11月,显示右肺上叶尖端结节灶,内见小空泡,边缘张毛刺。 2022年5月,显示右肺尖端见斑片状高密度影,界欠清,较上次有进展。血液检测显示细胞角蛋白片段19和鳞状细胞癌相关抗原异常。 报告和dicom影像已经上传了网盘。 链接:https://pan.baidu.com/s/1S2qulHzqPr4-YxEVhRrycQ?pwd=1234 提取码:1234 有几个问题向您请教: 1.是否可判断右肺上段结节为恶性肿瘤,是否处于早期?肿标异常是否说明已扩散? 2.请问医生对于治疗有什么建议? 3.是否需要马上进行手术?是否有必要到北京、上海知名医院进行手术?因为目前需要同时照顾父母,异地就医实在不便。 4. 父亲近一个月肠胃不适,和手术是否冲突,建议在术前还是术后做肠胃镜检查?您好,我母亲55岁,吸烟30多年,前两年开始有点咳嗽,在云南医院体检查出肺上有结节,当地医生建议直接手术,现在还在等待活检报告,报告如下。现接回四川医治,请医生帮忙看看报告,严重程度,目前病情的治疗难度。我们考虑是否需要去华西肺癌中心治疗(太难挂号,拖关系都不敢保证能及时手术:),还是在第一人民就行!病情能不能等两三个月华西排上手术,还是需要立刻先在小一点的医院先手术了!