陈罡
副主任医师
肾脏内科
中国医学科学院北京协和医院
休息中
4.78分
月回答 27
2020年01月05日
男，36岁，因下肢浮肿半月余【12月4日】入院，既往乙肝史，（初中查体得知，住院治疗当时说无传染性，这么多年未做治疗），BP135/85,查血：【血沉29,】【促甲状腺激素6.59】,【尿蛋白2+】，【24h尿蛋白总量6330】,【24h尿量3000,】【谷丙转氨酶69,】【谷草转氨酶69,】【肌酸激酶547】,【总蛋白36.2】/【白蛋白16.5】【前白蛋白151】【肌酐52,】【胆固醇11.7】,【高密度脂蛋白胆固醇2.48,】【低密度脂蛋白胆固醇7.28,】【尿微量白蛋白685.7】，【尿肌酐10.8,】【乙肝DNA3.30×10⁶】,结合肾穿和电镜说是早期膜性肾病。【12月15日】复查【尿蛋白4+,】【尿潜血2+,】【24h尿蛋白总量5310,】【24h尿量2050,】【总蛋白39.4】,【白蛋白19.8】【甘油三酯2.6】【胆固醇9.58】【尿微量蛋白646.3】【尿肌酐9.72】【血沉33】♦🙏12月21日复查🙏♦【白蛋白21.2】【总蛋白42.4】【肌酐68】【甘油三酯1.96】【胆固醇12.62】🙏♦12月30日以下图片♦🙏【乙肝病毒DNA1.14×10⁵】
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2020年01月05日
你好，在你的化验检查中可以看到明显存在低白蛋白血症，大量尿蛋白以及高脂血症，结合存在的浮肿情况和腹腔积液的情况，考虑肾病综合征明确。
肾穿的病理提示为膜期肾病，这也是成人肾病综合征的常见类型。如果当地有条件的话，可以检查一下血抗plA2R抗体，这个抗体在70%的原发性膜性肾病患者中为阳性。这个抗体的滴度越高，提示膜性肾病的活动性越强。
通常而言，已经发展成为肾病综合征的膜性肾病需要采用免疫抑制治疗，也就是激素联合免疫抑制剂。对于存在乙肝病毒活动的状态，可以在抗病毒的情况下，根据肾病的活动状态使用免疫抑制治疗，并密切监测病毒活动情况。
即便在病毒活动比较强烈，没有办法进行免疫抑制治疗的情况下，也需要对于肾病综合症的并发症进行纠正和支持治疗，目前当地医生所使用的阿魏酸和氯比格雷是用来抗血小板的，但是对于明确存在低蛋白血症的膜性肾病而言，抗血小板并不能绝对预防血栓，必要时需要考虑诸如华法林之类的抗凝。
而目前所使用的黄葵胶囊等中药没有任何的明确循证医学证据，不建议使用。
肾穿的病理提示为膜期肾病，这也是成人肾病综合征的常见类型。如果当地有条件的话，可以检查一下血抗plA2R抗体，这个抗体在70%的原发性膜性肾病患者中为阳性。这个抗体的滴度越高，提示膜性肾病的活动性越强。
通常而言，已经发展成为肾病综合征的膜性肾病需要采用免疫抑制治疗，也就是激素联合免疫抑制剂。对于存在乙肝病毒活动的状态，可以在抗病毒的情况下，根据肾病的活动状态使用免疫抑制治疗，并密切监测病毒活动情况。
即便在病毒活动比较强烈，没有办法进行免疫抑制治疗的情况下，也需要对于肾病综合症的并发症进行纠正和支持治疗，目前当地医生所使用的阿魏酸和氯比格雷是用来抗血小板的，但是对于明确存在低蛋白血症的膜性肾病而言，抗血小板并不能绝对预防血栓，必要时需要考虑诸如华法林之类的抗凝。
而目前所使用的黄葵胶囊等中药没有任何的明确循证医学证据，不建议使用。
2020年01月05日
嗯我们山东省临沂市条件有限，许多药物都没有，我们正打算去北京检查治疗，就想知道有必要吗，下一步治疗具体该怎样，还得去上级住院还是单纯吃药？好迷茫，这里医生都模棱两可，还不知道这边有没有能力检查血抗plA2R,内心非常焦虑，恳请陈医生在指点迷津。拜托🙏
2020年01月05日
2020年01月06日
现在我们这里给开吃的药就是甲泼尼龙五片tid,匹伐他汀钙片1片qd,骨化三醇胶囊，雷贝拉唑，盐酸贝那普利1片qd，氢氯吡格雷片3片qd,黄奎胶囊（你说没必要吃我打算停了），住院时同病友吃他克，什么情况下吃他克？我的是早期，我真怕耽误了治疗，所以想寻求陈医生给出个方子，听寻下您的意见，既要保肝又得治这病，冲突吗？最后的一次复查尿蛋白4+还比第一次住院多2个，这个很严重吗？我吸烟，对这个有影响么。
2020年01月06日
你好。
他克莫司是一种免疫抑制剂，在膜性肾病的治疗中，比较常见的方式有：1. 足量激素联合环磷酰胺；2. 小剂量激素联合他克莫司之类的钙调蛋白抑制剂。如果乙肝病毒的状态稳定，那么对于膜性肾病方面的治疗，可以考虑在激素的基础上加用他克莫司。
单纯使用当前5片的激素，几乎不太可能治疗肾病综合征。
膜性肾病的分期是病理分期，对于疾病的治疗或判断疾病的治疗方向没有太多影响，如果出现肾病综合征，在排除禁忌症和继发因素后，通常需要使用比较强的免疫抑制治疗。
黄葵胶囊没有用。如果没有基础胃粘膜疾病，那么没有绝对必要使用激素的时候联合雷贝拉唑这样的药物，这种药物的长期使用反而可能会导致肾损伤。
氯吡格雷和阿魏酸哌嗪并不是充分的抗凝治疗，建议到医院就诊，询问医生是否需要将当前的抗血小板药物调整为抗凝治疗，预防肾病综合征比较严重的时期中血栓的形成。抗凝的方式比较有依据的是华法林。
建议戒烟。
祝一切顺利。
他克莫司是一种免疫抑制剂，在膜性肾病的治疗中，比较常见的方式有：1. 足量激素联合环磷酰胺；2. 小剂量激素联合他克莫司之类的钙调蛋白抑制剂。如果乙肝病毒的状态稳定，那么对于膜性肾病方面的治疗，可以考虑在激素的基础上加用他克莫司。
单纯使用当前5片的激素，几乎不太可能治疗肾病综合征。
膜性肾病的分期是病理分期，对于疾病的治疗或判断疾病的治疗方向没有太多影响，如果出现肾病综合征，在排除禁忌症和继发因素后，通常需要使用比较强的免疫抑制治疗。
黄葵胶囊没有用。如果没有基础胃粘膜疾病，那么没有绝对必要使用激素的时候联合雷贝拉唑这样的药物，这种药物的长期使用反而可能会导致肾损伤。
氯吡格雷和阿魏酸哌嗪并不是充分的抗凝治疗，建议到医院就诊，询问医生是否需要将当前的抗血小板药物调整为抗凝治疗，预防肾病综合征比较严重的时期中血栓的形成。抗凝的方式比较有依据的是华法林。
建议戒烟。
祝一切顺利。
TA的问答
您好大夫，我在2017年体检查出来尿酸高没有在意，2020年体检，查出来尿酸高，肌酐高，脂肪肝，也一直没有重视，这几年体检一直是这样，直到今年1月体检血脂也高了，所以3月份有时间了决定去医院看看，我们本地肾内科的大夫说很严重需要住院检查，然后我就直接去河南郑大一附院住院进行包括血液，CT，B超，肾穿刺活检，检查后尿酸降下来掉入标准值范围内，肌酐数值比1月份体检的时候降低了但还是超过标准值1点，1月到3月份期间因为有口干口苦阴囊潮湿和消化不良的症状自己吃了龙胆泻肝丸，参苓白术丸和复方阿嗪米特。肾动态显示肾小球过滤率70%，肾穿刺的结果显示是灶状急性肾小管损伤。其他相关的检查数值都正常。医生说问题不严重需要控制体重控制尿酸会自行恢复，我想问的问题是1，我肾上的损伤是否是因为长期尿酸高造成的吗?还是因为其他原因造成的。2，情况是否像郑大的医生说的一样可以逆转?3，您可否为我定治疗方案开具处方?以及后续怎样算治疗完成的标准。症状及患病时长：你好，医生。患者六岁女，身高120体重20kg，大概十天前荨麻疹然后吃了一个非常规的抗过敏药，随后几天发现泡沫尿，基本每次都有，有时泡沫多有时泡沫少，担心肾脏有问题，在当地西安一个三甲医院查了尿常规和24h蛋白定量、结果如图所示，五天后尿泡沫还是没有减少痕迹就又去了西安交大二附院做了一系列检查、检查结果如图所示。因为交大二附院儿科好点的医生都过年放假了，当时结果也没有全部出来、现在咨询下您，主要就是24h尿蛋白有点高，不知道是肾脏受损还是和胡桃夹有关系。接下来我们需要进一步检查吗？检查哪些项目，有必要用药或者住院吗？前三张照片是第一次检查有异常的结果，后面是今天检查结果
就医及用药情况：
需要解答的问题：症状及患病时长：体检发现肾功能不全2年。年轻时双肾及输尿管反复出现结石，在大小医院做过体外震波碎石及钬激光碎石，肾内结石因未造成梗阻，一直未治疗。
就医及用药情况：约2年前已发现血肌酐及血尿素升高，血压、血糖及尿酸也高（高尿酸血症，无痛风发作史），尿液检查发现有红细胞及葡萄糖，尿红细胞相差显微镜观察，5%皱缩红细胞。用药情况：降压药（贝那普利，血压控制在125/75以内），降糖药（二甲双胍，近3个月用二甲双胍恩格列净，血糖控制情况基本合格），降尿酸药（别嘌呤醇片，每日一片，尿酸在360mmol/l左右），降脂药（阿托伐他汀钙），近一个月开始用护肾药（非奈利酮片 每日10mg，血钾4.77）。近半年一直服用尿毒清颗粒。半年前（2023.10月）因坐火车出现过下肢凹陷性水肿，后自行消退。血尿一直持续，时长估计有两年。
需要解答的问题：1、如何阻止肾功能不全的进一步加重，该如何制定全面的治疗方案？
2、该如何处理血尿，是否有必要处理血尿，血尿的危害性有多大？
3、是否需要检查尿微量白蛋白/尿肌酐？
4、肾结石是否有手术指征？如果需要手术，该选择哪种手术方式？尿ph6，结石是尿酸结石吗？症状及患病时长：高血压、高血压性肾病不排除、肾功能不全，高血压25年，2023年5月份检查身体，发现肾功能不全，尿微量白蛋白 901；尿转铁蛋白测定 49.9；尿β2微球蛋白3.14，
就医及用药情况：采取了检查和治疗，现在一个月左右定期进行检查，并吃药治疗，最近一次检查，2024.1.14，尿蛋白0.34；钾离子6.15，有几项之前正常指标变高了。2023年5月至今，严格控制饮食，基本是水煮青菜，每天3克盐以下，血压控制的也很好且稳定。
需要解答的问题：想请问一下主任，现在的治疗方式，是否合适？每天吃药比较多，担心副作用太大，望主任结合目前治疗方案，给予解答，如需调整，请主任开具处方。症状及患病时长：6个月，7月初体检查出尿蛋白3+
就医及用药情况：8月复查，一直吃百令胶囊吃到了十一月中旬
需要解答的问题：
1.我是偏瘦类型，平时夜尿比较多，血压较低，北方人，2022年9月移居南方。
①30岁，未婚未育，女性，身高165，体重50kg，一直在增重。
②因为骨折止疼药是2022年7月初开始用，大概2022年10月停药了，不知道是否有关系。
③无抽烟喝酒等习惯
2.2023年7月检查出了尿蛋白3+，
后8月复查尿蛋白+，
9月复查+，
10月复查+，
11月13日复查无问题，
11月26日发烧，复查3+，
后12月查24h尿蛋白0.82g，
再次复查24h尿蛋白0.59g
目前在吃《复方肾炎片》
体检中彩超等其他项目都是正常的
3.请问接下来应该如何处理？
