2019年12月29日
第1次提问
医生你好,我的妈妈今年五十岁。两年来容易反复发烧,发烧的时候是最近一次是39°7。其他都是37°5左右。发烧的症状是关节疼主要表现在膝关节,其次是手关节和踝关节。最近是不发烧的时候膝关节也疼痛不能弯曲。按压不痛。不活动不痛。站起来走路时疼痛。c反应蛋白一直居高不下。血沉也高。最近的一次c反应蛋白26.65mg/L。血沉是42。以前挂青霉素也降不到正常范围。上周在医院挂一周抗病毒,查出来了几个呼吸道感染病毒,也没降到正常范围。挂过三甲医院四个科室住过四次院。分别是感染科,内科,皮肤科和最近的风湿免疫科。做过petct各种磁共振平扫ct。目前排除肿瘤和感染。这两年来也有入睡困难一夜睡不到两个小时白天也睡不着带她去了心理科。检查患有严重抑郁症严重焦虑症。甲状腺结节和妇科囊肿也找专家会诊大致定义为良性让三个月后复查。 风湿免疫科医生说确定不了太准确的病因。目前是按照骨关节炎或反应性关节炎在治疗。开的是艾瑞昔布片和骨化醇。还有欣百达和米氮平治疗抑郁的药。 膝关节拍的片子和petct目前说是有骨刺等等。我把单子发给您一下。医生看下我妈妈倾向于哪种疾病。这个抑郁症跟她的病情有没有相关的联系。

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2019年12月29日
聂顺利医生
非常高兴您的信任。

不过这样的老年人的不明原因发热,诊疗的难度是很大的。虽然我微信公众号里专门写了好几篇关于不明发热的文章,但对于这样间断发热2年的情况,我也是如履薄冰,不敢说给你很大的帮助。

对于老年人的间断的发热,我们要考虑最常见的几个可能性:

1,潜伏的结核感染;我强烈建议针对潜伏结核做结核干扰素测试;

2,注意是否巨细胞动脉炎/风湿性多肌痛。这需要做颞动脉超声,必要时行PET-CT看大血管;通常来说,会有头痛、近端肢体的乏力、晨起僵硬感

3,除膝关节痛还有其他症状吗?要小心一个并不算少见病的CPPD,它可以引起膝关节痛+发热;

4,我看了资料,我认为肿瘤还是不能完全排除。比如肾脏的囊肿、妇科的病变,最好做MRI,请专家会诊,判断是否有肾脏肿瘤等可能性。

5,家族里是否有什么疾病?

6,根据铁蛋白偏高,间断发热等,必须考虑成人still病可能性,以及其他自身炎症性疾病。

7,是否有腹痛、腹泻,大便化验如何?
2019年12月29日
聂顺利医生
建议参考我个人微信公众号「风湿科聂医生」里的文章《老是发烧,诊断不明,该怎么办》,https://mp.weixin.qq.com/s/qHpgjmT1c02k3fADCXPFJA

我还是强调要排除「结核」、「非结核分枝杆菌」、注意筛查「巨细胞动脉炎/风湿性多肌痛」、CPPD、恶性肿瘤等可能性。

当然排除上述因素,自身炎症性疾病这一大类罕见病变也是值得考虑的。但它们罕见,不应做首先考虑。
2019年12月29日
第2次提问
医生你好。请您再看一下我新发的图片和之前的图片结合一下。类风湿因子定量是正常的。大便化验正常,没有腹痛腹泻。 因为最近在吃米氮平所以早上会有点乏力以前是正常的。患病期间也在体力劳动。每天早起晚归。只有最近一个月才没有干活。平常从事的就是饭店。早起买菜。刮风下雨下雪都会早起。平常也不注意休息。手工活面。确实是很劳累。站立时间和弯腰时间都长。体力透支了。再加上生气的时候特别能忍不善于表达。抑郁症也变得很严重。不知道这些与她的疾病不好恢复都有没有关系。.非常感谢医生回答。请您根据您的专业评价一下。我得妈妈这种情况倾向于哪种疾病,这两年来做过很多的检查。医生都没有说什么,只有最近这一个多月住了两次院重新挂了风湿免疫科,医生说倾向于骨关节炎或者是反应性关节炎。拿的消炎药。但是我还是想听听您的意见。有些没做的检查医生也没说让检查。所以有时候不知道该怎么办。想听听医生您的建议和猜测。感谢医生。

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2019年12月29日
聂顺利医生
1,我看到了对结核的筛查。可以很大程度上排除了结核感染所致。

2,根据你描述来看,老人家的整体感受还可以。主要伴随的症状是关节痛。你们的医生似乎没有考虑巨细胞动脉炎/风湿性多肌痛的可能性。

既然老人家可以起床干饭店、早起去买菜。我认为巨细胞动脉炎/风湿性多肌痛的可能性很小。

3,如果家族里没有慢性发热病人,高龄老人,排除了肿瘤。那么有一个容易忽视的带来发热的病:CPPD需小心;

CPPD可以带来膝关节肿痛,发热、可能跟痛风共存,但也可以单独存在。它很容易被忽视。建议做双手、双膝关节、双足跟等等关节的X光片检查,看是否骨赘、骨刺形成。如果有,则CPPD的可能性增加。当然最可靠的还是膝关节积液,显微偏正光下看到焦磷酸钙盐沉积结晶。


治疗上可以给很低剂量的秋水仙碱口服即可。每天1颗,或者隔天1颗。同时予以配合每天口服低剂量羟氯喹即可。

也有医生采用经验性治疗,来反推是否存在CPPD。这主要是因为很低剂量的秋水仙碱+羟氯喹的安全性很好。

我建议难以确诊时,试验性治疗3到6个,看是否能缓解关节肿痛、减少间断发热频率,也是可以的。但需注意副反应的检测即可。
聂顺利医生
关节肿痛、间断发热等,会让老人家难受,因此加重情绪障碍也很常见。这就是所谓的: 心身障碍。

当身体状况好转,心理和情绪方面的问题也可以一定程度缓解。

TA的问答

症状及患病时长:一个星期前发现手掌有红点,去医院做了抽血检查 就医及用药情况:没有用药 需要解答的问题:想确定一下,检查报告结果有没有问题,症状及患病时长:2年 就医及用药情况:他克莫司(1mg)每天两片 甲泼尼龙(4mg)每天两片 缬沙坦(80mg)每天两片 硝苯地平控释片(30mg)每天一片 需要解答的问题: 病史: 2022年2月确诊干燥综合征并膜性肾病,期间吃激素和缬沙坦控制到24小时150mg的尿蛋白。从2023年6月份开始,尿蛋白开始增加疾病复发,最高一次到2.8g,于是加药他克莫司,一直反复控制不好,基本都是在1g以上。最近半年伴随血压升高,最高一次达到100-158。抗磷脂酶抗体复查过两次,都是阴性。当地医院考虑继发膜性肾病。 需要解答的问题: 最近在当地医院住院进行全面检查,把相关结果发给您。1.当地医生建议我打利妥昔单抗,您觉得依据充分不?2.您还觉得还需要完善哪些检查来进一步确定治疗方案?症状及患病时长:C4补体偏低近一半五年,尿隐血+五年,中日友好医院风湿免疫科/肾内科持续随诊观察。 最近在网上无意间刷到iga肾病,再加上奶奶九十年代因为尿毒症去世,所以比较担心。上周去以肾病诊疗见长的北京大学第一医院做了肾病和风湿免疫的复查。结果见图片。 除了C4补体(0.074g/L,标准是0.12 - 0.36)和尿隐血(+)结果基本如前,还查出了抗核抗体1:100阳性(标准是1:100),之前的医院检查都是阴性(标准是1:40)。这次还增加检查了补体c1q,结果是350.80mg/L(标准是159 - 233)。 想请聂医生看一下结果,是否需要进一步检查或者用药。症状及患病时长: 聂医生 您好。 我在2021年6月份第一次痛风开始吃非布司他治疗,后来断断续续吃药,又痛风多次,每次痛风都是大母脚趾区域疼。 2023年9月25日查尿酸是520umol/L,从这个日期开始,每天坚持吃非布司他1片40mg。2024年1月28日复查尿酸是293umol/L,后吃药至2024年3月14日,也是每天非布司他1片40mg。 因为担心影响生育,到今天已经停药一周。 我身高172厘米,体重92公斤,BMI是31.1。每天坚持大量喝水,饮食在尽量控制,但是没有运动。 因为不孕不育,再加上年龄问题,生殖科医生建议我和媳妇尽快试管。 但是我担心非布司他影响生育。 就医及用药情况: 非布司他片,每天一片40mg,现在已经停药一周。 需要解答的问题: 我是男性,我是否需要停药备孕? 需要的话,要停药多久才能怀孕?症状及患病时长:男,31周岁,身高172,体重90公斤,今天发现左脚脚踝剧烈疼痛,一个月前右脚脚背剧烈疼痛,持续了好几天,之前疼痛大概是2020年,疼过一次,持续一天,中间有两年多没疼,18年跟19年一年疼一次,一次一天,都是疼的右脚脚背。今天第一次在左脚疼,大慨是这种情况。 就医及用药情况:没怎么用过药,就上次用了一次布洛芬。 需要解答的问题:请问这个要怎么治疗?怎么用药?之后怎么护理?有什么注意事项?谢谢。