2019年12月28日
第1次提问
你好 患者男27岁 肾病三期 原本在南方医科大学南方医院做过检查 医生说肾萎缩不建议肾穿 但是昨天在广医二院那里的医生说可以试试 我担心风险较大 请问您的建议如何 是否有这个必要 因为去年肌酐大概还是在160以下 今年年初开始有升 特别是感冒后一度升到217 现在日常在180以上 非常担心病情恶化 患者这两天晨起关节疼痛 是痛风 一直在吃非布司他片。吃了止痛药西乐葆 第一次有效果 后面就没有什么效果了 医生说尿酸降下来是会引起痛风 但是患者疼痛难忍 请问能吃什么止痛药嘛 对肾没有什么影响的药 麻烦医生根据我的情况,提供用药建议,开个处方

为保护用户隐私不显示图片

2019年12月28日
聂顺利医生
感谢你的认可

你做肾脏活检的目的是看是否有系统性红斑狼疮、狼疮肾炎?但必须说,明确与否的帮助并不大。

1,假设你是系统性红斑狼疮,狼疮肾炎

系统性红斑狼疮,狼疮肾炎的治疗分为两个部分。一个是针对狼疮病情活动所致;一个是针对肾脏和其他脏器的保护。

而你没有关节痛、没有明显的尿蛋白量增加、没有血沉显著增高,这说明你的狼疮活动是不显著的。即便要针对狼疮病情治疗,最多也是加羟氯喹治疗即可。其他免疫抑制剂、激素治疗的帮助不大,甚至可能带来更大副反应。从而得不偿失。

如果不是针对狼疮病情活动,而是单纯保护肾脏,那么跟其他慢性肾病治疗并没有区别。那何苦去明确是否为狼疮肾炎呢?

(未完待续,别追问)



2019年12月28日
聂顺利医生
针对你的具体情况,我的建议如下:


一,首先做好肾脏保护性治疗

慢性肾病治疗的目标是延缓肾脏病进展,阻滞血肌酐持续上升。那么要如何做到呢? 我们通常会这样做:

1,避免肾毒性药物。比如非甾体消炎止痛药。你吃的西乐葆就不是好的选择。它对肾脏不利。

2,控制血压;血压应<130/80mmHg

3,控制贫血:血红蛋白不宜<12g/L(男性)、女性11g/L

4,避免高磷酸血症,限制食物里的磷酸摄入,必要时予以口服磷酸螯合剂来去除食物里的磷酸被摄入;

5,限制尿蛋白量,尿蛋白量至少低于0.5g/天,或者尿白蛋白/尿肌酐<34mg/mmol;如可以,则要争取尿蛋白量更低;

6,纠正酸中毒;口服碳酸氢钠,血清碳酸氢盐水平维持在正常范围(23-29mEq/L)

7,务必戒烟、积极接种疫苗

8,食物里的蛋白量控制在每天每公斤体重0.8g,如用复方a酮酸替代,可以换算后采用更低的蛋白摄入量。

二,是否针对可疑的狼疮治疗?

根据你的情况,我认为不排除狼疮的可能性。我个人的经验会选择羟氯喹治疗。哪怕你不是狼疮,羟氯喹可能也有肾脏保护效果。但必须说,这个没有可靠依据,纯属我个人经验,你可以慎重考虑。

毕竟羟氯喹的副反应是很小的。而且羟氯喹对你的关节痛可能是有益的。

三,针对你选择非布司他降尿酸治疗?

我认为不妥。因为非布司他并没有肯定的保护脏器效果。我会建议你行别嘌醇代谢相关基因检测。如安全,口服别嘌醇降尿酸,可能对肾脏有保护效果。
2019年12月28日
第2次提问
你好 患者不是已经排除狼疮的可能性了吗?在南方医院已经做过所有的检查 抗核抗体阳性 抗基底膜阴性, 您看看我给您发的出院小结 所以综合您的说法 现在就是稳固病情为主是吗 把非布司他换成别嘌呤 那还有什么不伤肾的止痛药可以用吗 肌酐升高的问题怎么办呢
2019年12月28日
聂顺利医生
1,根据南方医院已经做过所有的检查 ,你的抗核抗体阳性,抗SSA抗体阳性,目前有关节痛等,不排除红斑狼疮的可能性(主要是抗核抗体阳性相关类疾病可能);但深究这个可能性的价值不大。

唯一的问题是,是否要用羟氯喹治疗这个关节痛、保护肾脏。如果深究发现存在潜在的病变,是有益的。如果不是,可能帮助不大。但是,羟氯喹其实也可以治疗其他关节痛病变,比如CPPD等---跟慢性肾病有关。

因此,我不建议你去深究该病的可能性。但我个人经验支持使用羟氯喹治疗。因为如果是,羟氯喹有益。如果不是,治疗慢性肾病的其他关节痛也有益。

2,你目前的主要治疗是保护肾脏治疗。

其治疗方式就如我前面所述。实现上述目标的「达标治疗」很重要。

另外,羟氯喹也有保护肾脏的效果。虽然不建议所有慢性肾病患者采用,但对于你可能是有益的。

3,止痛药

没有那个止痛药对肾脏病人是有益的。针对你的关节痛,我建议口服羟氯喹治疗。它不是止痛药,但它是治疗抗核抗体阳性相关的关节痛的药物,也是治疗慢性肾病相关的CPPD所致慢性关节痛的药物。
聂顺利医生
4,肌酐上升的问题

保护肾脏的治疗就是为了延缓血肌酐的上升速度。从而达到保护肾脏的目的。
2019年12月28日
第3次提问
那患者明显肿痛发热 是痛风吗 如果是 吃羟氯喹也是有用的吧 还是说痛风不用管他过几天也可以好 仍然吃别嘌呤就好 忘了和您说上个月做了尿蛋白24小时的3.9克左右 但是期间漏了一次 需要再做一次吗 请问您说的两种药吃法如何都需要长期吃吗 还有其他护肾的药物嘛 因为之前有个医生说可以吃些扩张血管的药物起到保护肾脏的作用 患者还有轻微贫血 除此之外还有什么检查需要定期检查 我在一个肾病管理app上的报告麻烦您看看

为保护用户隐私不显示图片

2019年12月28日
聂顺利医生
痛风是尿酸盐结晶引起的炎性关节病。表现为:

1,关节处皮肤肿胀;
2,关节处皮肤温度增高;
3,关节疼痛
4,关节处皮肤发红。

有时还可伴有全身发热等。通常累及的关节为:第一跖趾关节(就是大脚趾根部)、足背、膝关节等。尤其是是第一次发作时。

你可以对照看看。对于痛风病人,降尿酸治疗是很有必要的。但应该首选别嘌醇而不是其他药物。别嘌醇降尿酸对肾脏有肯定保护效果。当然,同时建议多喝水,让尿量超2000ml每天。

(未完待续、别追问)
2019年12月28日
聂顺利医生
上个月做了尿蛋白24小时的3.9克左右 但是期间漏了一次 需要再做一次吗
================

这是一个非常重要的信息。你确定吗?如果是这样,我会高度怀疑SLE,狼疮肾炎。那么做肾脏活检的必要性,价值就相对大的多。

如果做肾脏活检提示:90%以上的肾小球出现球性硬化、肾小管等肾间质损伤严重,出现小管囊状扩张并充满蛋白管型等(所谓终末性肾脏病理表现)。那么就没必要强化激素、免疫抑制剂治疗。单纯的羟氯喹口服治疗就够了。

如果肾脏活检提示肾小球没有大幅度硬化,肾小管、肾间质损伤不严重。那么激素、免疫抑制剂治疗还是很有帮助的。

不过,从你描述的病程来看,肾脏病理估计不会很理想。也可能是塌陷型局灶节段性肾小球硬化。

此时肾脏活检的价值在于:明确肾脏病的病理期限(有挽救余地的中晚期,还是终末期),提示肾脏病的病因(是狼疮,还是其他)

(未完待续)
聂顺利医生
对于终末期肾脏病理的,原因已经不那么重要了。
2019年12月28日
聂顺利医生
对于「肾上线医生」APP上给的意见,我认为都很恰当。你应该仔细对照执行。

我跟他们的看法基本一致,有些细节他们说的比我好,有些细节他们没照顾到,但我说了。

1,避免肾毒性药物。比如非甾体消炎止痛药。你吃的西乐葆就不是好的选择。它对肾脏不利。

(我跟肾上线都有提及。它说了更多药物需避免,你要参照执行)

2,控制血压;血压应<130/80mmHg

(我跟肾上线都有提及。它说了收缩压还不能低于95mmgHg,即95~130之间,你也要参照执行)

3,控制贫血:血红蛋白不宜<12g/L(男性)、女性11g/L

(我跟肾上线都有提及。它的细节说的没我清晰----没有指出血红蛋白的目标数值)

4,避免高磷酸血症,限制食物里的磷酸摄入,必要时予以口服磷酸螯合剂来去除食物里的磷酸被摄入;

(我跟肾上线都有提及。)

5,限制尿蛋白量,尿蛋白量至少低于0.5g/天,或者尿白蛋白/尿肌酐<34mg/mmol;如可以,则要争取尿蛋白量更低;
(我跟肾上线都有提及。)


6,纠正酸中毒;口服碳酸氢钠,血清碳酸氢盐水平维持在正常范围(23-29mEq/L)

(这个非常重要,肾上线医生居然不提,这点他们很不应该。)

7,务必戒烟、积极接种疫苗

(这个也重要,肾上线医生没提,这是很多医生容易忽视的。没提可以理解,但希望你能明白这个细节不可忽视。)

8,食物里的蛋白量控制在每天每公斤体重0.8g,如用复方a酮酸替代,可以换算后采用更低的蛋白摄入量。

(我跟肾上线的医生都有提,肾上线的医生给了更丰富的细节让你去执行,这点他们做得很好。)
聂顺利医生
肾上线的医生建议你:定期查血红蛋白,血碳酸氢根、血钙、血磷酸,血PTH(甲状旁腺素)是很正确的。

不过,他们给你的建议里的检查频率很高。我个人倾向于频率不需那么高。3到6个月一次足矣。

总之,血压、血红蛋白、碳酸氢根、血钙、血磷酸、PTH、尿蛋白量都是很重要的标靶。把这些控制好,同时避免肾毒性药物等,你的肾脏就可以得到最好的呵护!
聂顺利医生
还有其他护肾的药物嘛 因为之前有个医生说可以吃些扩张血管的药物起到保护肾脏的作用
============
这个说法不确切,不用理睬。
2019年12月29日
聂顺利医生
0.39g是狼疮肾炎的可能性很小。

TA的问答

症状及患病时长:C4补体偏低近一半五年,尿隐血+五年,中日友好医院风湿免疫科/肾内科持续随诊观察。 最近在网上无意间刷到iga肾病,再加上奶奶九十年代因为尿毒症去世,所以比较担心。上周去以肾病诊疗见长的北京大学第一医院做了肾病和风湿免疫的复查。结果见图片。 除了C4补体(0.074g/L,标准是0.12 - 0.36)和尿隐血(+)结果基本如前,还查出了抗核抗体1:100阳性(标准是1:100),之前的医院检查都是阴性(标准是1:40)。这次还增加检查了补体c1q,结果是350.80mg/L(标准是159 - 233)。 想请聂医生看一下结果,是否需要进一步检查或者用药。症状及患病时长: 聂医生 您好。 我在2021年6月份第一次痛风开始吃非布司他治疗,后来断断续续吃药,又痛风多次,每次痛风都是大母脚趾区域疼。 2023年9月25日查尿酸是520umol/L,从这个日期开始,每天坚持吃非布司他1片40mg。2024年1月28日复查尿酸是293umol/L,后吃药至2024年3月14日,也是每天非布司他1片40mg。 因为担心影响生育,到今天已经停药一周。 我身高172厘米,体重92公斤,BMI是31.1。每天坚持大量喝水,饮食在尽量控制,但是没有运动。 因为不孕不育,再加上年龄问题,生殖科医生建议我和媳妇尽快试管。 但是我担心非布司他影响生育。 就医及用药情况: 非布司他片,每天一片40mg,现在已经停药一周。 需要解答的问题: 我是男性,我是否需要停药备孕? 需要的话,要停药多久才能怀孕?症状及患病时长:男,31周岁,身高172,体重90公斤,今天发现左脚脚踝剧烈疼痛,一个月前右脚脚背剧烈疼痛,持续了好几天,之前疼痛大概是2020年,疼过一次,持续一天,中间有两年多没疼,18年跟19年一年疼一次,一次一天,都是疼的右脚脚背。今天第一次在左脚疼,大慨是这种情况。 就医及用药情况:没怎么用过药,就上次用了一次布洛芬。 需要解答的问题:请问这个要怎么治疗?怎么用药?之后怎么护理?有什么注意事项?谢谢。症状及患病时长:口干,舌头干燥开裂,唾液很少,有两三年时间了,经常需要喝水,吃干食比如说馒头之类的困难。 就医及用药情况:刚去看了医生,医生说需要抽血检查,有问题需要住院。 需要解答的问题:只有口干舌头的症状,眼睛暂时没有症状,想问下医生可能是什么问题,舌头的照片我放在图片里了。 症状及患病时长三年了 就医及用药情况:一年多没用药 需要解答的问题:请聂医生看看孩子的情况!我把图片发给您