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从你给我的病理结果来看，有如下特征符合膜性狼疮肾炎（即V型）的特征。

1，光镜下所有肾小球均出现毛细血管壁弥漫性增厚，但没有显著的细胞过多。
2，免疫荧光：可见沿肾小球基底膜的弥漫性颗粒状IgG和C3染色。同时还有：IgA、IgM、C1q；即“满堂亮”模式。
3，电子显微镜：刚起病时，上皮下电子致密物沉积在肾小球基底膜外表面；上覆的足细胞足突消失。此后，肾小球基底膜增厚扩张，沉积的电子致密物被融合进基底膜内。

但是，如果仔细看光镜的报告，我们可以看到光镜下观察到内皮下沉积物，有局部的系膜增生，我认为应考虑诊断为Ⅲ型合并Ⅴ型狼疮性肾炎。
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如果你看过我微信公众号里的文章《一种不怎么需要激素治疗的红斑狼疮肾炎---膜性狼疮肾炎》，你就明白：你不需要过分担心。

单纯膜性的狼疮肾炎相对好，而合并III型改变时，预后要变差。但整体来说也不需要过分担心。基于此，我建议如下：

1，应口服足量羟氯喹、ACEI/ARB治疗。

2，积极控制血压、血脂；必要时需抗凝治疗。

3，如果尿蛋白量≥3.5g/天。跟其他狼疮肾炎一样激素冲击3-5天后，改每天口服激素0.5mg/kg治疗，并联合吗替麦考酚酯治疗。

如果＜3.5g/天，但≥1g/天。则每天口服激素0.5mg/kg治疗（而不激素冲击治疗）。联合吗替麦考酚酯治疗。

上述治疗持续2到3个月后评估病情。如尿蛋白量低于1g/天，或者尿蛋白量下降超50%。则可以规律减量激素。

上述治疗2到3个月后，尿蛋白量没有下降超50%且还高于1g/天，则考虑利妥昔单抗治疗。

很多医生优先考虑使用环孢素、他克莫司来治疗膜性狼疮肾炎。但是，环孢素、他克莫司等有慢性肾毒性，增加心脑血管疾病远期风险。从长远来看，这不是好的选择。

今年7月，NEJM上发表了《Rituximab or Cyclosporine in the Treatment of Membranous Nephropathy》。研究显示，治疗原发性膜性肾病时，利妥昔单抗显著优于环孢素。利妥昔单抗很可能成为原发性膜性肾病（中、高危病人）的标准治疗方案。

目前国际学术界已经开始推崇使用利妥昔单抗V型狼疮肾炎，而不是环孢素等。

因此，我综合目前已有的多个研究后认为：膜性LN病人如果初期的吗替麦考酚酯治疗不理想，而应更积极使用利妥昔单抗治疗。而不是选择环孢素、他克莫司。

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针对你的疑问，我的建议如下：

1，问诊目的：我想咨询是否有他克莫司换吗替的必要？-----很有必要。考虑到他克莫司的副反应，我认为它不是优先方案。我会首选选择吗替麦考酚酯，如吗替疗效不理想。我会建议使用利妥昔单抗；而他克莫司的长远副反应偏大，我不会作为首选。

2，是否有冲击丙球蛋白的必要？-----没有必要。因为你的球蛋白并不算低（不是白蛋白）。

3，医生说我漏蛋白严重可能导致肾衰竭，但是白蛋白不是在增长，那不是就说明有好转的迹象吗？-----是的。你的确有好转迹象。但还是要积极控制尿蛋白量、提升血白蛋白。但我不建议静脉滴注白蛋白。这样做没有益处。

4，而且之前住院那个医生说他克莫司是针对五型最好的用药，是否是这样？-------曾经的观点是这样。但现在新的研究认为，利妥昔单抗才是最优的选择。因此，如果吗替麦考酚酯疗效不理想，应该首选利妥昔单抗。

环孢素、他克莫司同属于钙调磷酸酶抑制剂。它们都存在慢性肾毒性；且增加心血管疾病风险等等。

就这类药物，我在微信公众号里专门撰文讨论过，你可以参考《警惕！一类抗风湿病药物---钙调磷酸酶抑制剂的肾毒性》


在足够时间跨度的情况下，钙调磷酸酶抑制剂（环孢素、他克莫司）的慢性肾毒性不忽视。而吗替麦考酚酯则体现了长期的肾保护效果。钙调磷酸酶抑制剂的慢性肾毒性可能主要是来自它们带来的慢性肾小管间质损伤。目前证实，肾小管间质纤维化对肾脏长期功能有很好的预测效果。


笔者个人基于器官移植医学的经验建议如下：

一，部分狼疮肾炎病友起病时肾脏活检即提示存在明显的闭塞性小动脉病(提示原发性内皮损伤)、肾小管空泡化、局灶性肾小管萎缩和间质纤维化。那么应可能避免选用环孢素、他克莫司。因为选择环孢素或他克莫司只能雪上加霜！

二，在一些特定重症狼疮肾炎病人，在没有肾血管损伤、肾小管空泡化等前提下，采用环孢素或者他克莫司治疗是值得考虑的。但在取得初步疗效后，考虑到长期副反应，应尽快减量并停用钙调磷酸酶抑制剂，以保证狼疮病人的长期疗效。为减少副反应，应该统一联合钙离子拮抗剂来减轻它的肾毒性。

总的来说，我的看法是考虑到药物副反应，在同样可选的情况，环孢素、他克莫司不应是一线治疗药物选择。在其他药物治疗效果不够理想的情况下，它们才值得考虑。当然，也不应该过分担心。在偏低剂量、短期疗程下，其肾毒性并不明显。

另，你的体重达到98kg，这是很不好的迹象。你必须努力减肥，避免体重超标对肾脏的损伤。

血压，尿蛋白量、体重、血脂、血白蛋白、血红蛋白计数。这是你重要的观察指标。要让这些指标理想起来。

体重必须控制起来！