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2019年04月28日
男 51岁，大三阳二十多年，以前有吃过几年护肝片，2016年曾脑出血过，有糖尿病。近期一直鼻出血不止，生化显示转氨酶两倍多，血小板低，凝血功能正常，吃了近一月份甘草酸二铵肠溶胶囊，转氨酶不降反升，附今天的各项检查结果，请问能确诊肝硬化吗？到了哪个阶段？该怎么治疗
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2019年04月28日
感谢您的信任和咨询！
您的疾病回答起来比较复杂，涉及到很多方面。每个方面都可以讲很多。我现在就着手整理您的文字答复，还请您耐心等待。
等待期间您不用再次提问，以免浪费您的提问机会。有我需要了解而你没有提供的资料，我会在答复中向您列出来的。
您的疾病回答起来比较复杂，涉及到很多方面。每个方面都可以讲很多。我现在就着手整理您的文字答复，还请您耐心等待。
等待期间您不用再次提问，以免浪费您的提问机会。有我需要了解而你没有提供的资料，我会在答复中向您列出来的。
2019年04月28日
您好，感谢您的耐心等待！您提供的病史是有乙肝大三阳20多年，有糖尿病史，脑出血史，近期有鼻出血。
您所列出的这些化验单：血常规提示血小板下降；血生化中的肝功能提示谷丙转氨酶和谷草转氨酶都是200以上，胆红素增高以间接胆红素增高为主，白蛋白降低；凝血功能基本正常；肿瘤指标提示甲胎蛋白增高，有160多；B超提示肝内光点增粗，分布不均匀，没有见到明显的肝硬化，也没见到腹水，门静脉内径增宽。
从以上这些资料，诊断考虑以下几点：乙型病毒性肝炎，肝功能异常，肿瘤标志物增高，糖尿病，脑出血个人史。
判断乙型肝炎是否活动，一般看两个指标：谷丙转氨酶和乙肝病毒DNA拷贝数。当乙型肝炎大三阳时乙肝病毒拷贝数大于10的4次方，同时转氨酶在正常值两倍以上，即可以考虑乙肝病毒活动期。您的谷丙转氨酶200以上，远远超出两倍，同时胆红素增高，都提示您的肝细胞损伤，。不知道您的乙肝病毒DNA拷贝数有没有检测？如果没有查的话，建议您查一下。从经验上判断，你现在是一个乙肝病毒活动期。因为甲胎蛋白增高一般有三个原因：乙肝病毒活动、肝癌、生殖系统肿瘤。目前您的B超没有提示，明显的肝脏都快，应该也不会有生殖系统方面的肿瘤。所以首先考虑是乙肝活动引起的甲胎蛋白增高。
您服用甘草酸二铵是可以的，但是服用以后，转氨酶没有降下来，应该是跟病毒活动有关。所以当务之急还是查乙肝病毒DNA，如果高的话，同时需要抗病毒治疗，这样你的肝功能（包括转氨酶，胆红素，白蛋白）才能好起来。
您的B超显示门静脉增宽，血小板降低，结合您的病史，提示您有门静脉高压，脾功能亢进。但仅凭以上几点以及肝脏的B超描述，很难确诊你有肝硬化，也不太好判断肝硬化的哪个阶段。即便有肝硬化，应该也属于比较轻微的，这点您可以放心。
从乙肝感染到肝纤维化到肝硬化是一个逐渐发展的过程。最终确诊肝硬化，是需要做肝脏穿刺，取得病理诊断才是金标准。由于您的胆红素轻度增高，凝血功能正常，又没有腹水，又没有肝性脑病，白蛋白也是轻度降低，从我们肝胆外科来看，肝功能的Child的评分还好。
鼻出血您需要去耳鼻喉科就诊一下，看看有没有鼻腔的问题，比如说，如静脉畸形，面膜损伤等。当然血小板减低也会导致很多地方容易出血的。
至于治疗方面，除了应用护肝药以外。建议抗病毒治疗（具体看您乙肝病毒DNA拷贝数），可以服用恩替卡韦，一天一次，一次一片。至于是否需要抗纤维化治疗，这需要明确您到底有没有肝纤维化或者肝硬化（金标准是肝脏穿刺）。除了用药外，你需要完善一些检查，出来前面所说的乙肝病毒DNA，还有肝脏的增强CT，泌尿系统的B超，了解一下有没有肝脏小的肿瘤或者生殖系统肿瘤所导致的甲胎蛋白增高。
为了避免进一步的肝功能损伤，您在饮食上一定要注意不要吃辛辣的，不要抽烟喝酒，尽量不要服用一些严重肝损的药物，休息避免劳累。
您所列出的这些化验单：血常规提示血小板下降；血生化中的肝功能提示谷丙转氨酶和谷草转氨酶都是200以上，胆红素增高以间接胆红素增高为主，白蛋白降低；凝血功能基本正常；肿瘤指标提示甲胎蛋白增高，有160多；B超提示肝内光点增粗，分布不均匀，没有见到明显的肝硬化，也没见到腹水，门静脉内径增宽。
从以上这些资料，诊断考虑以下几点：乙型病毒性肝炎，肝功能异常，肿瘤标志物增高，糖尿病，脑出血个人史。
判断乙型肝炎是否活动，一般看两个指标：谷丙转氨酶和乙肝病毒DNA拷贝数。当乙型肝炎大三阳时乙肝病毒拷贝数大于10的4次方，同时转氨酶在正常值两倍以上，即可以考虑乙肝病毒活动期。您的谷丙转氨酶200以上，远远超出两倍，同时胆红素增高，都提示您的肝细胞损伤，。不知道您的乙肝病毒DNA拷贝数有没有检测？如果没有查的话，建议您查一下。从经验上判断，你现在是一个乙肝病毒活动期。因为甲胎蛋白增高一般有三个原因：乙肝病毒活动、肝癌、生殖系统肿瘤。目前您的B超没有提示，明显的肝脏都快，应该也不会有生殖系统方面的肿瘤。所以首先考虑是乙肝活动引起的甲胎蛋白增高。
您服用甘草酸二铵是可以的，但是服用以后，转氨酶没有降下来，应该是跟病毒活动有关。所以当务之急还是查乙肝病毒DNA，如果高的话，同时需要抗病毒治疗，这样你的肝功能（包括转氨酶，胆红素，白蛋白）才能好起来。
您的B超显示门静脉增宽，血小板降低，结合您的病史，提示您有门静脉高压，脾功能亢进。但仅凭以上几点以及肝脏的B超描述，很难确诊你有肝硬化，也不太好判断肝硬化的哪个阶段。即便有肝硬化，应该也属于比较轻微的，这点您可以放心。
从乙肝感染到肝纤维化到肝硬化是一个逐渐发展的过程。最终确诊肝硬化，是需要做肝脏穿刺，取得病理诊断才是金标准。由于您的胆红素轻度增高，凝血功能正常，又没有腹水，又没有肝性脑病，白蛋白也是轻度降低，从我们肝胆外科来看，肝功能的Child的评分还好。
鼻出血您需要去耳鼻喉科就诊一下，看看有没有鼻腔的问题，比如说，如静脉畸形，面膜损伤等。当然血小板减低也会导致很多地方容易出血的。
至于治疗方面，除了应用护肝药以外。建议抗病毒治疗（具体看您乙肝病毒DNA拷贝数），可以服用恩替卡韦，一天一次，一次一片。至于是否需要抗纤维化治疗，这需要明确您到底有没有肝纤维化或者肝硬化（金标准是肝脏穿刺）。除了用药外，你需要完善一些检查，出来前面所说的乙肝病毒DNA，还有肝脏的增强CT，泌尿系统的B超，了解一下有没有肝脏小的肿瘤或者生殖系统肿瘤所导致的甲胎蛋白增高。
为了避免进一步的肝功能损伤，您在饮食上一定要注意不要吃辛辣的，不要抽烟喝酒，尽量不要服用一些严重肝损的药物，休息避免劳累。
2019年04月29日
张医生你好，昨天怕浪费机会就没再追问，今天才得知DNA结果还得过几天才能出来。肝纤四项结果显示到了什么程度呢？还有肝脏实质回声点增多，增强，分布欠均匀，加上四型胶原96.6，我们这医生说的很吓人，说是已经到了肝硬化的程度，磁共振能最终确诊肝硬化吗？还是肝穿刺？肝硬化和乙肝活动期的治疗是不是一样的？
2019年04月29日
您好，我一会尽快回复您，因为现在有点急事。请您耐心等待一会，谢谢您的理解！
2019年04月29日
你好，肝纤维化的直接标志物如Ⅰ型和Ⅲ型前胶原、透明质酸和组织金属蛋白酶抑制剂，这些指标结合临床上其他的化验结果，可以建立很多的肝纤维化评估模型。通过各种血清化验，包括胶原蛋白之类的进行建立模型并评分，是可以作为参考的。
但是关于各种模型的研究表明，虽然能很好地区分显著肝纤维化和无显著肝纤维化。但这些模型的缺点在于，不能可靠的区分肝纤维化的不同阶段，并且常出现不确定的结果，这种不确定的模型的概率大概在50%左右，也就是说通过这些模型的建立出来的评分，有一半人是不符合真正的肝硬化还是不肝硬化的。
目前也没有哪一种模型可作为诊疗标准，并且模型的选择也通常取决于当地某项检测的可获得性。所以您不需要太过多的关注这种血清学的检测指标，至少我们外科医生关注这些指标不多，可能内科医生会更加关注一点。
评估肝纤维化的影像学方法包括超声瞬时弹性成像、磁共振弹性成像、声脉冲辐射力成像和横截面成像。使用最广泛的是超声瞬时弹性成像。影像学检查包括CT和磁共振，普通的CT和磁共振主要是横截面成像，通过拍片子看看肝脏的形态学，如果形态学上有细小的波浪或者宽大的波浪的话，单从形态上就能够确定肝硬化。如果没有达到肝硬化程度，只是肝纤维化，那一般也很难确定纤维化的分级的，因为纤维化一般分5级（F0=未见纤维化，F1=汇管区纤维化但未见间隔，F2=少量间隔，F3=大量间隔但未见肝硬化，F4=肝硬化)，这些分期都是基于病理学的。所以如果您在住院或者门诊方便的话，我建议直接做一个肝脏穿刺活检，显微镜下的病理诊断才是金标准。
肝硬化的整体治疗应该是包括活动期的肝炎治疗的。因为在治疗肝硬化的过程中，有些病人出现肝炎活动，这个时候主要的是针对于活动的肝炎进行一个临时的控制，比如说，控制病毒和护肝之类的。但长期的肝硬化治疗还包括抗纤维化等。说通俗一点，就是肝硬化的治疗是一个慢性过程，而乙型肝炎活动期是一个急性的过程，相当于肝硬化治疗过程中的一个不好的插曲。
但是关于各种模型的研究表明，虽然能很好地区分显著肝纤维化和无显著肝纤维化。但这些模型的缺点在于，不能可靠的区分肝纤维化的不同阶段，并且常出现不确定的结果，这种不确定的模型的概率大概在50%左右，也就是说通过这些模型的建立出来的评分，有一半人是不符合真正的肝硬化还是不肝硬化的。
目前也没有哪一种模型可作为诊疗标准，并且模型的选择也通常取决于当地某项检测的可获得性。所以您不需要太过多的关注这种血清学的检测指标，至少我们外科医生关注这些指标不多，可能内科医生会更加关注一点。
评估肝纤维化的影像学方法包括超声瞬时弹性成像、磁共振弹性成像、声脉冲辐射力成像和横截面成像。使用最广泛的是超声瞬时弹性成像。影像学检查包括CT和磁共振，普通的CT和磁共振主要是横截面成像，通过拍片子看看肝脏的形态学，如果形态学上有细小的波浪或者宽大的波浪的话，单从形态上就能够确定肝硬化。如果没有达到肝硬化程度，只是肝纤维化，那一般也很难确定纤维化的分级的，因为纤维化一般分5级（F0=未见纤维化，F1=汇管区纤维化但未见间隔，F2=少量间隔，F3=大量间隔但未见肝硬化，F4=肝硬化)，这些分期都是基于病理学的。所以如果您在住院或者门诊方便的话，我建议直接做一个肝脏穿刺活检，显微镜下的病理诊断才是金标准。
肝硬化的整体治疗应该是包括活动期的肝炎治疗的。因为在治疗肝硬化的过程中，有些病人出现肝炎活动，这个时候主要的是针对于活动的肝炎进行一个临时的控制，比如说，控制病毒和护肝之类的。但长期的肝硬化治疗还包括抗纤维化等。说通俗一点，就是肝硬化的治疗是一个慢性过程，而乙型肝炎活动期是一个急性的过程，相当于肝硬化治疗过程中的一个不好的插曲。
