张路
副主任医师
血液科
中国医学科学院北京协和医院
休息中
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2019年04月07日
你好张医生，我爸51岁，19年2月正常体检发现血常规异常血小板计数51，所以2/16号复查了；（体检发现脾脏肿大，乙肝小三阳发现可能有十来年了）。
复查时医生开具的检查报告请见图2-5，血常规计数69。
诊断：可能是乙肝导致血小板计数变低，开一个月药：恩替卡韦分散片、维血宁颗粒，说药是升高血小板的。
医嘱服药结束后复查，结果是停药2周后，4/6号去复查血常规，血小板计数变63降了，报告请见图7；医生说说明吃药后没用，建议进一步做骨穿，有必要吗？
当时回答医生回去后考虑一下，于是又开了一个月药：恩替卡韦分散片、益血生胶囊，医嘱服药结束后立马复查血常规。
PS：两次开药升血小板的药都是中成药，个人觉得药效很小…
平时身体硬朗也没感觉不适，目前就是没弄清楚血小板计数变低的原因，这个情况我们需要进一步检查还是定期复查血常规即可？
盼回复，感谢！
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2019年04月08日
您好，感谢信任。血小板降低的原因很多，包括原发性免疫性血小板减少，药物，病毒感染，血液系统恶性肿瘤，自身免疫病（比如系统性红斑狼疮），脾大/脾功能亢进等。从您的描述来看，似乎乙肝感染以及脾大是比较可能的原因。但目前的信息仍然难以明确，那边医院已经做了一些排查，重点是血液系统恶性肿瘤方面的，比如血涂片里没有找到原始细胞或其他异常的白细胞，血清蛋白电泳里面没有找到异常的单克隆免疫球蛋白，暂时还没有血液系统恶性肿瘤的证据。如果要进一步做骨穿，应该也是想进一步除外血液系统恶性肿瘤，比如骨髓异常增生综合征，白血病等这些也可能引起血小板降低的原因，另一方面观察有没有巨核细胞成熟障碍，进一步判断血小板降低是否由于免疫性血小板减少症所致。因此骨穿检查还是很有意义的，而且这个检查也相对安全
另外，为了进一步判断血小板减少的原因，请问往年体检的结果您那儿还有吗？血小板低吗？您提到脾大，有没有脾脏的超声检查结果，脾脏到底有多大？除了脾脏肿大，有没有肝硬化，门静脉高压？
2019年04月08日
病毒感染 是指乙肝小三阳是吧，那就是现在占了两样，还有一个是脾脏肿大。
复查的一系列检查，只是排除了部分，没有完全排除血液系统恶性肿瘤，要做了骨穿才能100%确定是否排除 ？
17年11月体检过一次，当时显示血小板计数84，医生没说什么。再之前就没有系统体检过了，脾脏17年11月显示131mmx37mm（图2）; 19年的体检报告没显示尺寸（图3）；肝硬化没有，门静脉高压指什么？似乎没有。
疑问：服药有意义吗？医生说如果服药30天后复查血小板计数上升了，就不用做骨穿，但是不知道服用中成药是否有效果？或者说服药对升高血小板有依据吗？还是靠自身免疫力就能升高呢？
目前也不影响生活，我们的想法是定期复查，请问您的建议是什么？
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2019年04月08日
您好，目前看来血液肿瘤的证据不多，做骨穿能够进一步除外，但也并非可以100%除外。但骨穿还可以观察有没有巨核细胞成熟障碍，判断血小板降低的具体原因。除了骨穿之外，查一些免疫相关指标会帮助判断血小板降低的原因，比如抗核抗体谱，抗磷脂抗体。至于您提到的要不要吃药升血小板，目前这个血小板数值还是比较安全的，除了进一步寻找血小板降低的原因之外，我个人一般不会使用升血小板的药物。
定期复查是可以的，一般三个月左右，如果发现血小板稳定，可以观察，如果血小板持续降低，建议骨穿检查。而在观察之前，因为抽血的检查损伤不大，可以把我刚才说的抽血检查再查一下
门脉高压是肝硬化的一个相关疾病，如果没有肝硬化，一般可能不大。
2019年04月08日
每三个月为一个周期定期复查，查---血常规，抗核抗体谱，抗磷脂抗体；稳定就过三个月再查一遍这3个项目，持续下降就做骨穿。
持续下降具体指：第一周期69，第二周期63, 第三周期60, 这样就要做骨穿了？那如果降了1-2个周期后，自己又维持升了，就再继续观察？
2月做过抗核抗体了（图1就是抗核抗体谱吧？）在5月再做一次 复查项目？（复查项目是血常规还是另外2项抗核抗体谱，抗磷脂抗体都需要做？）
在观察期间，需要服药升血小板的药吗 ？恩替卡韦分散片是针对乙肝小三阳的，这个有必要吃吗？没用就不吃了。
17年的脾脏大小131mmx37 mm ，这个形态大小，能判断为是影响血小板计数的因素之一吗？
现在的医嘱是一个月复查一次血常规-- 2/16 复查69（其实2月初体检是51，16号自己升到69了）；4月7号（吃药一个月停药15天后）复查63，如果5月去复查如果是60，那我可以再观察3个月（8月再去复查，对吗）
再问： 如果5月复查升了，是70了，那我爸或者医生都会判定为是吃药有效的原因，需要持续服药吗？还是停药观察即可 ？
因为最后一次提问了，麻烦您方便的话请一一解答我的疑惑，万分感谢了！
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2019年04月08日
抗核抗体查一次就可以，不用定期查。抗磷脂抗体可以查一次，一次就行，如果阴性不用定期复查，阳性则需要三个月复查一次。持续下降是的，如果有回升的话，也要看整体趋势，比如60降到35，回升到37，可能也还是做个骨穿保险。乙肝的用药听感染科的。升血小板的药物，在目前血小板数值的前提下，我一般不用，但不同大夫可能会有不同建议。脾脏略大一点，可以引起血小板减少。脾功能亢进引起的血小板减少跟免疫性血小板减少，通过骨穿能够看出一些区别，但也只是参考，并不是说做完骨穿就一定能分清楚。血小板一般30以上都是比较安全的，如果是原发性免疫性血小板减少症，30以下才考虑治疗与干预。有一些未来的事情现在说不好，是否继续吃药可以问问开药的大夫的
TA的问答
症状及患病时长：2022.12.14发现颈部肿块，2023.3.22确诊滤泡性淋巴瘤。截至目前身体没有任何异常状况，第一次检查颈部肿块尺寸大概为5*2.5cm。患者现在身体状况良好，没有异常症状，没有发热现象，盗汗现象。
就医及用药情况：在西京医院做的穿刺和病理，包括后续身体评级的检查也都在西京医院做的。petct，骨髓穿刺等一系列血检。今天结果全部出来了，西京医院医生看完后说目前不需要治疗。三个月复查就可以了。唯一有一点就是影像显示肿块有点使气管位移，医生说如果肿块增大会导致气短胸闷进食等问题，如果我们担心这一点，可以现在就介入治疗。如果不治疗，三个月复查就行了。医生把选择权交给了我们。我们很纠结。
需要解答的问题：1、麻烦您看完检查报告，根据您的经验判断一下病情发展情况
2、现在面临的这种情况，我们应该如何选择？想听听您的建议。
3、如果现在治疗，是不是就是为了解决肿块压迫气管的问题？那治疗方案是什么呢？
4、肿块在颈部，当时做活检的时候 医生就说这个地方不好切，有很多血管，只能做穿刺。所以手术这条路是不是一定走不通？
5、如果我们现在选择随访，这个病情后期如何发展 ？症状及患病时长：张大夫您好！我大姨78岁，去年11月检查出舌癌，切除部分舌头、为防扩散同步切除部分淋巴。术后检查良好，舌癌未引起癌细胞扩散（包括淋巴系统）。但近期淋巴结肿大，本周二做检查，确诊为淋巴癌（图片中为超声诊断报告）。想咨询您：1、这种情况是否需要手术；2、如果不需要手术是否还有其他治疗手段；3、淋巴癌能否治愈；4、如果不能治愈能否控制在一定范围内，从而能够保障生命。谢谢！
就医及用药情况：
需要解答的问题：
张医生您好！我家老人80岁，男性，近期发现上肢皮肤出现不明肿块，去医院做了简单检查说怀疑是滤泡性淋巴癌，希望您能针对老人情况给些建议
症状：
右侧上肢出现3-4处鼓包，右侧锁骨、右侧腋窝外上部、右侧大臂3处较为明显，右肩上还有一处不明显的。鼓包最大的如核桃大小。详见附图。
鼓包均无疼痛，老人也没有发热、消瘦、食欲不振、乏力等其他不适症状。
就医及用药情况：
11月底去医院进行了血液及影像检查，病理检查怀疑是滤泡性淋巴瘤，但免疫表达不典型。当地医院暂未开药，老人暂未就此症状服用任何药物。检查报告详见附图。
需解答的问题：
1、根据目前检查结果及信息，是否能判定为滤泡性淋巴瘤？是否能判定大概几期？
2、如果不能判定，那还需要补做什么检查？还需要提供哪些信息以供更准确的判断？
3、80岁老人是否需要就现有病症采取治疗手段？希望优先保证生活质量，感觉放化疗过于痛苦了，是否有温和的治疗手段？
4、滤泡性淋巴瘤是否有实践有效的中医药疗法呢？
5、还请医生对老人的其他日常照料及生活注意事项给予宝贵意见，如体检频率及主要检查项、营养、密切关注点等。
谢谢张医生！医生好，家里长辈最近验血发现情况不太好，医院怀疑慢性淋巴性白血病，让做了其他检查，结果说是小B细胞淋巴瘤，排除慢淋白血病。我的问题主要有三个：
1.为什么检查结果排除典型的慢淋白血病？（是不是流式检查CD23不表达，可以排除CLL？但是免疫组化CD23是阳性的，这两个矛盾吗？）
2.目前的检查结果，医生说基本怀疑是小B细胞淋巴瘤，而且是晚期了，但分型不明确，我想问，有哪个分类结果怀疑程度比较高，基本就定位在浆细胞淋巴瘤和边缘区淋巴瘤了吗？后面直接按报告的提示继续检查吗？还是可能会有其他可能？
3.是不是不管分型是什么，治疗方案都差不多，都是用靶向药，分型只会影响预后？到晚期了是不是比较难治？
症状及患病时长：六年糖尿病，近几年一直在消瘦，今年感觉瘦得更快一些，也很容易困。一直以为是高血糖高血压的问题，没有太关注，20年查血常规没看到异常。9月眼睛出血看不见，去医院检查，发现白细胞淋巴细胞异常。偶尔咳嗽，早上有点出汗，医生检查没有明显肿大的淋巴结。
就医及用药情况：做了骨穿，没有针对淋巴瘤用过药。73岁，男，2020.8诊断为多发性骨髓瘤三期（之前多年在肾内科和骨科就诊，延误治疗）。经硼替佐米化疗一段时间后，改为硼替佐米+来那度胺。今年2月开始，服用来那度胺后会发生血小板急剧减少，需要输血，停药一段时间后血小板会恢复正常，如此反复了三四次。
医生说目前的药物治疗比较有效，不建议换药，继续这样治疗，化疗-停药打针输血-恢复-化疗。
又做了一次骨穿，想了解病情是否得到控制、是否适合停药或换药？（因病人服药血小板降低后非常难受，不服药时比较舒服）
前三张是第一次住院的情况，第四张是近期骨穿结果
