王浩浩
副主任医师
肿瘤外科
浙江大学医学院附属第一医院
休息中
暂无
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2019年11月30日
王医生，您好！
之前有向您咨询过家父的情况，Kras的g13d突变结肠癌患者。2018年3月动完手术后做了9次的奥沙+希罗达方案，手术时医生说是腹膜转移。该方案做完7次后做了ct。今年十月ct显示肝脏转移。遂方案改为伊立替康+五氟+贝伐，现做完2次后患者右腹部不适，遂又做了ct。前后ct对比结果如下。现有如下问题，需您帮忙解惑：
1、昨晚两次后评估的结果是不是代表贝伐无效？是否需要换方案？
2、ct结果显示肝上的动态增强后无明显强化是否也属于转移？
3、当地医生没有听过g13d的患者可以用爱必妥方案，是否需要转院治疗？
4、我看到其他有g13d突变的患者用贝伐有效的，为什么同一个基因突变效果不一样。基因检测是否具有偶然性？
5、肝肾间的软组织影一直没有变化，为什么说是转移灶？
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2019年11月30日
您好，感谢您的信任
（1）您父亲的病情，翻看了上次的记录，对照现在的情况。您腹腔结肠脾曲恶性肿瘤，发现的时候已经是肠系膜上多个种植结节，已经是IV期（晚期）。术后XELOX方案9周期，具体用药的周期（两周还是三周）不详。今年10月发现肝脏转移可能（CT下异常强化），遂改为伊立替康+五氟+贝伐，现做完2次后患者右腹部不适，CT下提示进展，2周期很难说明问题，建议3+4周期后评估。
（2）关于CT上转移瘤的判断，大多数还是通过看强化的情况，当然对比剂进入体内后对于影像抓取时间的不同会有细小差异、读片医生的水平也有差异。如果有矛盾，建议MRI（平扫+增强+弥散）进一步诊断，准确性会更高。
（3）这种情况下，靶向的首选肯定是贝伐单抗（指南上优先推荐的靶向药物），G13D使用爱必妥虽然一度引起国内外的讨论（有争议，推荐程度不如北伐单抗）。这种情况下，转院估计结果还是一样。
（4）就像您说的，药物治疗效果存在偶然性，一般通过FDA批准的传统化疗药，有效率30%的已经很好了；靶向药物治疗也还远没有达到精准诊治的目标，而且贝伐单抗的药效没有公认的药敏标记物，当然G13D突变更加不是它的药敏标记物。另外，左半结肠癌KRAS、NRAS、BRAF野生型爱必妥治疗效果也就50%左右，虽然上述三个是药敏标记物。
（5）这个问题跟2差不多，判断的金标准当然是病理，可以是手术和穿刺；其次是MRI（平扫+增强+弥散）和PET-CT，当然也存在假阳性和假阴性。再次是CT。
希望我的回答对您有用
（1）您父亲的病情，翻看了上次的记录，对照现在的情况。您腹腔结肠脾曲恶性肿瘤，发现的时候已经是肠系膜上多个种植结节，已经是IV期（晚期）。术后XELOX方案9周期，具体用药的周期（两周还是三周）不详。今年10月发现肝脏转移可能（CT下异常强化），遂改为伊立替康+五氟+贝伐，现做完2次后患者右腹部不适，CT下提示进展，2周期很难说明问题，建议3+4周期后评估。
（2）关于CT上转移瘤的判断，大多数还是通过看强化的情况，当然对比剂进入体内后对于影像抓取时间的不同会有细小差异、读片医生的水平也有差异。如果有矛盾，建议MRI（平扫+增强+弥散）进一步诊断，准确性会更高。
（3）这种情况下，靶向的首选肯定是贝伐单抗（指南上优先推荐的靶向药物），G13D使用爱必妥虽然一度引起国内外的讨论（有争议，推荐程度不如北伐单抗）。这种情况下，转院估计结果还是一样。
（4）就像您说的，药物治疗效果存在偶然性，一般通过FDA批准的传统化疗药，有效率30%的已经很好了；靶向药物治疗也还远没有达到精准诊治的目标，而且贝伐单抗的药效没有公认的药敏标记物，当然G13D突变更加不是它的药敏标记物。另外，左半结肠癌KRAS、NRAS、BRAF野生型爱必妥治疗效果也就50%左右，虽然上述三个是药敏标记物。
（5）这个问题跟2差不多，判断的金标准当然是病理，可以是手术和穿刺；其次是MRI（平扫+增强+弥散）和PET-CT，当然也存在假阳性和假阴性。再次是CT。
希望我的回答对您有用
2019年11月30日
1.您所说的“2周期很难说明问题”，我不是很明白您的意思。 所选的治疗方案如果获益，那应该是不会进展的吧。
换句话说，本次CT提示进展，是不能说明获益程度吗？可能获益大——不进展或者缩小。可能获益小——进展速度放缓？
2.如果换方案的话，您的意见是？
2019年12月01日
您好，不好意思睡着了
（1）请问下您父亲这次化疗(伊立替康+五氟+贝伐)方案，第一周期和第二周期打的时间分别是什么时候？我记得您第一次咨询我的时候是10月30日，距离现在就1个月的时间。
（2）一般我们评估化疗有效一般是在3-4个周期（具体2周方案会4-5周期）后，而且是在最后一次用药后三周。就像抗生素的使用3天起效一样，如果2天没见到效果就停掉可能就错失了3天后的效果。
（3）CT提示回盲部的病变进展，原来多大、现在多大？都没看到数据，而且肿瘤的评估，大小是一方面，肿瘤内的活性的变化特别对于靶向药物治疗也是很重要的一面。
（1）请问下您父亲这次化疗(伊立替康+五氟+贝伐)方案，第一周期和第二周期打的时间分别是什么时候？我记得您第一次咨询我的时候是10月30日，距离现在就1个月的时间。
（2）一般我们评估化疗有效一般是在3-4个周期（具体2周方案会4-5周期）后，而且是在最后一次用药后三周。就像抗生素的使用3天起效一样，如果2天没见到效果就停掉可能就错失了3天后的效果。
（3）CT提示回盲部的病变进展，原来多大、现在多大？都没看到数据，而且肿瘤的评估，大小是一方面，肿瘤内的活性的变化特别对于靶向药物治疗也是很重要的一面。
2019年12月01日
第一次差不多就是10月30号的样子。两周方案。本想着也是做三四次后ct评估的，因肚子不适就提前做了。
1、这次验血白细胞很高。当地医生怀疑可能是副作用引起的出血或穿孔。抑或是肿瘤大面积坏死造成的。两次用药肿瘤不会进展得这么快。患者造口排便还是正常的，腹部也没有持续性疼痛。您认为是否有这种可能？
2、当地医生目前说先挂消炎水，然后b超检查是否是穿孔的可能。您认为是否可行？
3、之前报告都没有特别提及回盲部有异常，都是正常的。现咨询当地医生说手术时腹部都是种植转移，说是成片的。不是很明白这个ct一下有淋巴结显示，一下又只字不提，最起码也有增缩情况吧？
4、当时的病理都没有做免疫组化，免疫组化是否有增做的必要？病理上的肿块大小也和实际不符。病理报告看最多是个3c期。是否会是姑息手术然后故意把病情写轻？基因检测也是当地医生联系去做的，让我现在很怀疑真实性。我们家有很明确的家族史，家父的两个兄弟都是肠癌。很明确的家族史，也有不是林奇的可能吗？
5、我看到有病友免疫组化是dmmr，但是基因检测结果却是mss，这个也是偶然性的表现吗？6、是否需要做个pet-ct进一步明确活性？
2019年12月01日
您好，提的问题已详细看过
（1）胃肠道恶性肿瘤化疗后引起出血、穿孔的可能性是存在的。如果是明显的出血和穿孔，大多在腹痛的基础上会有腹部的体征，在增强CT片子上能明显看出来的，比如积液、膈下游离气体等等。当然也可能是相对小的出血和穿孔吧。
（2）如果小的穿孔，保守治疗后腹痛会好转小穿孔能愈合；但是如果保守治疗后无效的话，是要急诊手术的。后续主要看下腹部的症状体征、血象的变化、CT的变化吧。
（3）根据手术中的描述，做的确实是姑息手术，姑息手术的最主要目的是解除梗阻而不是清扫所有肿瘤（没有清扫肿瘤的意义）。肿块大小的差异，我觉得应该是有很大一部分肿瘤压迫引起的水肿带，所以会大于实际大小吧。这个问题其实与手术医生沟通是最好的。如果是姑息手术，病理评判分期就没有意义了，肯定不是IIIc而是IV期。只是我不知道术中是否取几枚种植结节做下病理？
（4）按照我们医院的肠癌病理，免疫组化是一定要做的。基本上就可以看到微卫星是否稳定的情况。当然，如果是有经验的病理科医生，他们的免疫组化和PCR的差别很小，5%都不到，金标准是PCR基因测序。至于您说的检测误差，这就要看检测公司了，一般正规的检测公司应该没问题的。
（5）关于林奇综合征，微卫星不稳定的95%是林奇综合征，大多对免疫治疗敏感。建议可以做下免疫组化或者再送个错配修复基因的测序，可以打消您的疑虑。
（6）关于pet-ct，虽然不是万能的，但是对于评估病情的变化还是可以提供很多参考信息的。如果不去考虑费用的问题，最好做一个。
希望您父亲顺利
（1）胃肠道恶性肿瘤化疗后引起出血、穿孔的可能性是存在的。如果是明显的出血和穿孔，大多在腹痛的基础上会有腹部的体征，在增强CT片子上能明显看出来的，比如积液、膈下游离气体等等。当然也可能是相对小的出血和穿孔吧。
（2）如果小的穿孔，保守治疗后腹痛会好转小穿孔能愈合；但是如果保守治疗后无效的话，是要急诊手术的。后续主要看下腹部的症状体征、血象的变化、CT的变化吧。
（3）根据手术中的描述，做的确实是姑息手术，姑息手术的最主要目的是解除梗阻而不是清扫所有肿瘤（没有清扫肿瘤的意义）。肿块大小的差异，我觉得应该是有很大一部分肿瘤压迫引起的水肿带，所以会大于实际大小吧。这个问题其实与手术医生沟通是最好的。如果是姑息手术，病理评判分期就没有意义了，肯定不是IIIc而是IV期。只是我不知道术中是否取几枚种植结节做下病理？
（4）按照我们医院的肠癌病理，免疫组化是一定要做的。基本上就可以看到微卫星是否稳定的情况。当然，如果是有经验的病理科医生，他们的免疫组化和PCR的差别很小，5%都不到，金标准是PCR基因测序。至于您说的检测误差，这就要看检测公司了，一般正规的检测公司应该没问题的。
（5）关于林奇综合征，微卫星不稳定的95%是林奇综合征，大多对免疫治疗敏感。建议可以做下免疫组化或者再送个错配修复基因的测序，可以打消您的疑虑。
（6）关于pet-ct，虽然不是万能的，但是对于评估病情的变化还是可以提供很多参考信息的。如果不去考虑费用的问题，最好做一个。
希望您父亲顺利
TA的问答
王医生您好！3年来一直咨询您，今年3月份也咨询过，这次我姐姐体检了，体检结果上传了，请王医生帮我看看有没有问题？问题大不大？我们需要怎样治疗？你好，这是我姑丈，56岁，被确诊为胃癌且多发转移，一个生化报告结果是低分化腺癌。
有几个疑问：想了解一下这个病，多发转移一般意味着什么；建议下一步的治疗方案，以及可能的愈后效果如何
症状描述：今年春节前一个月左右也就是2022年开始，肩胛骨处脊柱疼，疼痛发展较快，到2月19日，疼痛难忍入院治疗。
3月1日前后动了一个骨科手术，取出疼痛脊椎结。
3月3日，突然吐血，做了胃镜，检查结果是多处溃疡王医生您好！
我姐的复查结果出来了，在医院有抽了一次血，那个ca724又变成28.63，其他ct、胃肠镜结果见我上传的附件，您看一下王医生：
12月20号打完新冠疫苗，25号左右两边腋下疼痛，打针测更加明显，晚上摸到了一个肿块。立即去做了超声检查，有两个淋巴结1.5*0.5*1.1和1.2*0.4*0.9，淋巴门保留。疼痛了4｀5天之后就不痛了，但是肿块一直在，灵活性很好、硬度适中，这都一个半月了，会有问题吗？想咨询您一下
另外，我看淋巴结大小都是两个数字，我的为啥是三个数字，短径是最小的数值吗？还是最后面一个数值？
王医生您好！
又要再次请教您了，我在4月份咨询您我姐姐的情况，这二天我姐姐去做了抽血检查，检查报告已上传，报告的下面有二个指标偏高，您帮我看看有没有问题
