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您好！

目前病人诊断肺腺癌伴双肺和胸膜转移(IV1A期)。基因检测是有L858R突变，且有20外显子插入突变，A767，属于20外显子后端插入突变。

20外显子插入突变占EGFR基因所有突变的12%，占所有非小细胞肺癌突变的比例是1.8%。EGFR基因的20外显子插入突变主要是在肺腺癌中，其中肺肉瘤样癌也发现有该突变。 20外显子插入突变有60多种，不同的插入位点及不同的插入片段都影响了对靶向治疗的应答情况，A763_Y764insFQEA突变所占的比例并不是特别高，仅仅这个插入突变才对一代靶向有效。

20外显子后端的插入（A767-C775）与EGFR-TKI耐药相关，前端插入（E762-Y764）与EGFR-TKI疾病控制有关。考虑到现在是后端插入，不建议用第一代靶向药物吉非替尼或厄洛替尼。

目前，针对这个插入突变的药物仅仅奥西替尼可以考虑使用。几种正在研发的靶向药物，如EGF816，AP32788，和泼齐替尼（poziotinib）显示出对EGFR基因的20外显子插入突变具有效果。在早期临床试验中的11个患者中，泼齐替尼（poziotinib）显示出好的临床效果，总有效率为64%。

所以，综合考虑，治疗建议：目前没有标准的方案，用第三代靶向药物奥西替尼加贝伐单抗联合，或者奥西替尼联合化疗。

不建议用第一代和第二代EGFR-TKI，建议直接第三代靶向，可以单独或加上贝伐单抗或化疗。