您好,感谢信任与等待。
从介绍病史和检查资料来看,主要是最近十来天有发热、畏寒伴腹部不适,且有躯体疼痛,下肢无力。结合报告结果考虑慢性肝病 肝硬化可能 腹腔积液 脾大伴脾亢? 慢性胆囊炎 心脏功能减退。血常规提示中性粒细胞升高,血小板plt降低。肝炎和常见病原学检查阴性。
不知道发热是否呈持续性还是间断反复?是否有中上腹、右上腹疼痛不适?有无腹泻、呕吐不适?有无肝病家族史?有无寄生虫疫水接触史?
发热畏寒和乏力疼痛的具体原因还不清楚。另外,目前常见病原学阴性,暂且不考虑病毒性肝炎引起的肝病、肝硬化。目前转氨酶正常,但不知道白蛋白和胆红素水平如何?
由于检查初步考虑慢性肝病、腹腔积液,脾大且有一定的脾亢表现(血小板降低明显),但具体程度并不清楚,有无门脉高压、消化道静脉曲张也不清楚。如果您多年一直有
肥胖,那么考虑为脂肪肝引起的慢性肝病,至于肝硬化程度还需要进一步了解。
建议如下:
① 完善肝病抗体、IgG4、凝血功能、肝脏瞬时弹性硬度和脂肪肝分级、血培养、上腹部CT、胃镜等检查进一步排除免疫性肝病,了解凝血功能、肝硬度和脂肪肝程度、食管胃底等静脉曲张等情况。
② 目前基础治疗暂以护肝、抗炎等支持对症处理为主。
③ 请内科会诊进一步排查发热原因,完善心肺有关检查,请心内科医生会诊评估心肺情况和风险。
④ 如果检查提示肝硬度大、消化道静脉曲张以及白蛋白低、胆红素高等表现,那么考虑诊断肝硬化,门脉高压症失代偿期。还需要加用补充白蛋白、利尿减腹水、改善凝血功能等治疗,并考虑行脾切除+食管胃底静脉曲张术。万一将来肝硬化、肝病末期,最好的治疗方式就是肝移植了。
⑤ 日常需要控制饮食,注意忌烟酒,避免高脂、腌制及烧烤食物;并在心功能允许的前提下适当运动,控制体重,减轻脂肪肝。