余医生您好，我母亲现为重症肺炎，在icu，上着va-ecmo。患者60岁女性，以“咳嗽、咳痰、气短”症状起病，胸部CT提示双肺多发斑片状肺泡实变融合影和磨玻璃样阴影，血白细胞升高，血气示氧分压减低、二氧化碳分压减低，考虑“重症肺炎，I型呼吸衰竭”，并有“多浆膜腔积液，低蛋白血症”的情况，多次痰培养、血培养、mNGS检测均未发现病原菌，经验性给予多种抗生素联合抗感染治疗，以及营养支持等治疗，无显著改善。后在无创呼吸机治疗过程中出现右侧气胸，行胸腔闭式引流术，并改为经鼻气管插管机械通气；后因持续重度低氧血症行VA-ECMO支持；一度血压偏低，考虑感染性休克，并有肝肾功能不全，给予血管活性药物治疗。近期症状略有好转，但无法行CT检查故不确定肺部情况转归。由于以往检测中ANA1:1000，外省呼吸科医生建议进行肌炎检测。现检测结果出来了，能否请姚医生帮忙看看是否是有肌炎方面的考虑？我们这边的地区医院对我母亲这类的病患见得很少很少，风湿科也没有能统一意见，所以希望能给专家看看检验报告。十分感谢。|风湿免疫科|丁香医生

2019年11月26日

第1次提问

余医生您好，我母亲现为重症肺炎，在icu，上着va-ecmo。患者60岁女性，以“咳嗽、咳痰、气短”症状起病，胸部CT提示双肺多发斑片状肺泡实变融合影和磨玻璃样阴影，血白细胞升高，血气示氧分压减低、二氧化碳分压减低，考虑“重症肺炎，I型呼吸衰竭”，并有“多浆膜腔积液，低蛋白血症”的情况，多次痰培养、血培养、mNGS检测均未发现病原菌，经验性给予多种抗生素联合抗感染治疗，以及营养支持等治疗，无显著改善。后在无创呼吸机治疗过程中出现右侧气胸，行胸腔闭式引流术，并改为经鼻气管插管机械通气；后因持续重度低氧血症行VA-ECMO支持；一度血压偏低，考虑感染性休克，并有肝肾功能不全，给予血管活性药物治疗。近期症状略有好转，但无法行CT检查故不确定肺部情况转归。由于以往检测中ANA1:1000，外省呼吸科医生建议进行肌炎检测。现检测结果出来了，能否请姚医生帮忙看看是否是有肌炎方面的考虑？我们这边的地区医院对我母亲这类的病患见得很少很少，风湿科也没有能统一意见，所以希望能给专家看看检验报告。十分感谢。

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2019年11月26日

余金泉医生

您好！咨询收悉并已详细阅读病历资料，出差在外，飞机刚落地，抱歉久等。抗EJ抗体属于抗合成酶抗体之一，此抗体阳性易有无肌病/少肌病性皮肌炎/肌炎合并间质性肺炎的情况。根据目前情况，考虑间质性肺炎合并感染可能性比较大。建议：甲强龙40mg每天一次静脉注射，同时丙种球蛋白0.4g每公斤体重每天连续注射3-5天，余继续强有力的抗感染治疗及生命支持治疗。因未能面诊，且病情较重且复杂，建议供参考，具体还请与主诊医生讨论决策。

2019年11月27日

第2次提问

谢谢您的回复。主治医生这边打算在加上丙球蛋白的基础上，再加上免疫抑制剂环磷酰胺。激素方面的方案是维持原来的用氢化可的松，200，外加甲强龙早晚40。激素量会过于大吗？但母亲现在有血液感染，直接上免疫抑制剂会不会快速加快感染呢？

余金泉医生

您好！您的心情可以理解，因为病情比较重，也比较复杂，所以比较担心。目前大方向而言，主治医生跟我的方向建议还是较一致的，只是用药剂量有些差别。

余金泉医生

误点，未完待续

2019年11月27日

余金泉医生

因为主治医师是直接观察到病情的，掌握的信息量比我多，在大方向一致的情况下，我建议可以遵从当地主治医师的联系。免疫抑制剂使用上，在强有力抗感染基础上使用环磷酰胺我不反对，但建议小剂量给药，0.2g一次，看病情隔天注射，根据治疗反应再调整剂量密度，小剂量用药比较可放可收。

2019年11月28日

第3次提问

谢谢您的回复，还有个小疑问。不知您对血浆置换的看法如何呢？医生有和我提这个. 昨天他们找到了血液感染里的细菌，肺里也有同一种细菌，应该都是后感染的了，不是原发病。今天药敏出来了，找到了两种敏感的抗生素，准备今天晚上换这两种抗生素（之前那两种抗生素对此菌无明显效果）今天医生又问了我一次免疫抑制剂环磷酰胺的事，我的疑问是，在有效抗生素还没用上的时候就使用环磷酰胺是否有些危险，是否等抗生素打上了，或者抗感染有效后再使用环磷酰胺较好呢？谢谢您的回复

2019年11月28日

余金泉医生

您好！国内有部分医院和专家确实有在开展血浆置换做相关疾病治疗，但是效果和预后改善上的获益，还有待商榷，目前还没有很好的研究数据支持。
一般考虑间质性肺炎合并感染的情况，会建议抗生素同步应用更加安全。当然，主诊医生直接观察了解病情，掌握的信息更多，所以可能有不同的判断和调整。
希望病情能早日好转。祝顺利。病人生病，家人焦急，照料家人的同时，您也注意适当休息，保重身体。