13. 体位
a. 建议大部分幕上大面积脑梗死患者采取水平卧位。然而对于颅内压增高的患者,建议床头抬高 30°(弱推荐,证据质量很低)。
14. 渗透压治疗
a. 临床存在脑水肿依据时,推荐使用甘露醇和高渗盐水治疗脑水肿和组织改变(强推荐,证据质量中等);
b. 建议使用渗透压间隙而非血浆渗透压来指导甘露醇应用剂量和治疗持续时间(弱推荐,证据质量低);
c. 高渗盐水剂量应当由血浆渗透压和血钠决定(强推荐,证据质量中等);
d. 急性肾损伤患者慎用甘露醇(强推荐,证据质量中等);
e. 对容量超负荷状态的 LHI 患者(如心衰、肝硬化等)慎用高渗盐水,因其可增加血管内容量(强推荐,证据质量高)。15. CT、MRI 神经影像学检查
a. 推荐早期行 CT 和 MRI 预测大面积脑梗死后恶性水肿的发生(强推荐,证据质量低)。
16. 超声
a. 若患者状况不稳定,无法转移出 ICU 进行神经影像检查,推荐使用经颅彩色多普勒超声(TCCS)作为预测恶性病程的补充性试验或基础试验(弱推荐,证据质量低)。
17. 诱发电位
a. 推荐脑干听觉诱发电位(BAEP)作为补救性检查,在梗死第一个 24 小时内预测恶性病程,尤其是患者状况不稳定、无法转移出 ICU 行神经影像学检查的情况下(弱推荐,证据质量很低)。
18. 脑电图
a. 推荐在卒中后第一个 24 小时内进行脑电图检查,协助预测幕上大面积脑梗死临床进程(弱推荐,证据质量很低);
b. 推荐持续和定量脑电图监测,其有望成为一种评估幕上大面积脑梗死预后的非侵入性检测技术(弱推荐,证据质量很低)。
19. 侵入性多模式监测
a. 侵入性多模式监测未经充分研究,因此无法成为幕上大面积脑梗死常规管理的推荐措施(弱推荐,证据质量低)。
20. 外科手术管理
a. 无论患者年龄多大,均推荐将减压偏侧颅骨切除术(DHC)作为潜在的治疗措施以提高幕上大面积脑梗死生存率(强推荐,证据质量高);
b. 对于 60 岁以上患者,需考虑患者和家人的意愿,因为在该年龄段 DHC 虽可降低死亡率,却有遗留严重残疾的可能;
c. 目前尚无足够证据反对优势半球大面积梗死患者行 DHC 治疗(强推荐,证据质量低);
d. 为达到最佳神经系统功能预后,推荐在脑梗死发病 24-48 小时内和脑
疝症状出现前行 DHC(强推荐,证据质量中等);
e. DHC 切口最小直径为 12cm,直径 14cm-16cm 者预后更佳(强推荐,证据质量中等);
f. 脑叶切除术和硬脑膜成形术仅在个体化治疗方案中考虑(弱推荐,证据质量低);
g. 建议颞叶肌肉切除仅在个体化治疗方案中考虑(弱推荐,证据质量低)。
21. 伦理
a. 考虑到患者生存率和今后独立生活能力,应由患者和家属决定是否采取减压偏侧颅骨切除术治疗(弱推荐,证据质量低)。
22. 生存质量(QoL)
幕上大面积脑梗死患者临床表现复杂多变,尽管如此,这些临床指南仍然可作为治疗幕上大面积脑梗死患者的路标。需要注意的是,使用指南时还需考虑到地区和资源。专家们鼓励在实施指南推荐意见时,临床医生应认真考虑证据间的细微差别,以更好的服务患者。