2019年02月28日
第1次提问
本人于2018年11月21日在解放军301医院海南分院确认宫颈低分化鳞癌,11月22日住院,11月29日行开腹广泛全子宫双附件切除术+盆腔淋巴结清扫+肠粘连松解术。术后病理提示:宫颈中-低分化鳞状细胞癌,大小3x2.5x2cm,癌组织侵及肌壁深>1/2层,周围宫颈鳞状上皮黏膜呈高级别上皮内病变(HSIL/CIN III级),累及腺体,癌组织未累及宫体。阴道断端切缘与双侧宫旁切缘均未见癌;送检(右侧盆腔、左侧盆腔)淋巴结均未见转移癌(分别为0/10、0/17)。12月10日化疗一次,12月13日带尿管出院,12月24日开始盆腔外放疗25次,放疗期间肚子、大腿肌肉酸痛,拉肚子每天5~6次,白细胞低至2.7万,中间打过两次升白针,每次一支,连续吃升白药,2019年1月28日结束外放疗。2019年1月29日再次取尿管测试残余尿为350毫升,与第一次取尿管时的情况差不多,失败,继续戴上尿管,医生推荐我去海口做2次内照射(301没有内照射的仪器)请问我这个病情可不可不做内照射,如果非做不可,能不能等尿管拔出来了以后再做,请问做内照射的计量是多少最合适?做几次最好(照射副反应很大,有点儿怕怕)谢谢🙏
2019年02月28日
姜鹏医生
您好

根据您提供的信息,分析如下,供您参考:

①女,41岁,宫颈癌术后放化疗后

②2018年11月21日在解放军301医院海南分院确认宫颈低分化鳞癌?
低分化鳞癌,比高中分化,略差,复发风险略高,这也可能是术后放疗的一方面考虑。

③11月22日住院,11月29日行开腹广泛全子宫双附件切除术+盆腔淋巴结清扫+肠粘连松解术
根据手术,逆推分期可能为二期,但具体分期以术前医生的触摸诊断为准,可参考病历的具体分期。分期准确客观,对治疗方式,预后,以及术后是否行放疗,放疗好还是手术好具有重要意义。

④术后病理提示:宫颈中-低分化鳞状细胞癌,大小3x2.5x2cm,癌组织侵及肌壁深>1/2层,周围宫颈鳞状上皮黏膜呈高级别上皮内病变(HSIL/CIN III级),累及腺体,癌组织未累及宫体。阴道断端切缘与双侧宫旁切缘均未见癌;送检(右侧盆腔、左侧盆腔)淋巴结均未见转移癌(分别为0/10、0/17)?
做了宫颈癌的根治手术,从术后病理描述,术后存在一定高危因素,如肿块大小,浸润肌层大于1/2等。同时术后是否行放疗,还取决于手术医生当时做手术时的直观观察。

⑤12月10日化疗一次,12月13日带尿管出院
一般术后都存在膀胱功能恢复的问题,因为手术切除范围比较大,负责支配膀胱的一些小的血管神经都可能收到损伤,从而导致尿储留。所以术后常规要进行膀胱功能恢复,锻炼,针灸等。

⑥12月24日开始盆腔外放疗25次,放疗期间肚子、大腿肌肉酸痛?
放疗不会导致大腿肌肉酸痛,大腿的不舒服,感觉异常多与手术清扫盆腔有关。术后盆腔还可形成淋巴囊肿、淋巴回流不畅,导致下肢肿胀,这些都是常见的问题。有时候为了治疗肿瘤,不可避免。大腿酸痛主要考虑血液回流不畅、神经功能异常等所致。放疗期间出现腹泻、腹痛、腹部不适等症状,与全盆腔照射有关,肠道在接受射线时会有这样的反应,轻者可慢慢恢复,重者可形成放射性肠炎,一般术后可考虑做肠镜进行判断,如果比较轻微,问题不大无需特殊处理,如果比较严重,可考虑一些直肠灌注等方式改善症状,具体均可在放疗科处理。

⑦拉肚子每天5~6次,白细胞低至2.7万,中间打过两次升白针,每次一支,连续吃升白药,2019年1月28日结束外放疗?
盆腔有骨盆等结构为造血组织,盆腔受到射线照射后可能出现白细胞血小板的下降,一般治疗结束后后可恢复。腹泻后期可能会长期存在,如果慢慢恢复则提示肠道反应比较轻。

⑧2019年1月29日再次取尿管测试残余尿为350毫升,与第一次取尿管时的情况差不多,失败,继续戴上尿管?
一般手术后首次恢复比较重要,如果后续残余尿量比较多,则提示可能神经受损比较严重,或者恢复不良。可考虑后续继续于外科进行恢复,必要时考虑针灸,排尿训练等。这就好比脑梗后部分病人出现的肢体功能障碍需要锻炼恢复是一个道理。因为神经受损后功能锻炼非常重要。一般与放疗关系不大。

⑨医生推荐我去海口做2次内照射(301没有内照射的仪器)
建议做,可能是出于术后高危因素的考虑,以及手术医生对全面病情的把控,为的是减少复发。宫颈癌常见复发模式为局部残端复发,而盆腔照射满足了盆腔的计量,而宫颈癌术后阴道残端可能计量不足,容易复发。所以内照射有时候是必要的,也是重要的。

请问我这个病情可不可不做内照射
医生一般是考虑了术后以术前,年龄等多种因素才给予的建议。

如果非做不可,能不能等尿管拔出来了以后再做,请问做内照射的计量是多少最合适?
尿管拔出与否与放疗没有直接关系,因为尿储留主要考虑宫颈癌根治术后神经受损,以及功能恢复不良等因素,与放疗关系并不密切。带尿管反倒容易控制膀胱充盈程度,有利于计算膀胱受照剂量。由于盆腔外照射已经完成,剂量基本满足,内照射一般1-3次基本就够了,只是一种补充。内照射由于使用的是粒子如铱192,射线波长都比较短,距离稍有增大马上衰减,所以对膀胱和直肠几乎没有太大影响。所以不用太过担心。

做几次最好(照射副反应很大,有点儿怕怕)谢谢
不用害怕,关于次数1-3次一般就足够,剂量的计算,需要医生根据上次放疗的情况,计算膀胱、直肠受量,评估目前反应,等给出处方剂量。所以需结合您的详细放疗资料来考量。担心副反应的问题,已在前一个问题做了描述,波长短,辐射范围小,直肠以及膀胱等邻近组织受影响很少。

谢谢
2019年02月28日
第2次提问
请问姜大夫,膀胱功能恢复、锻炼具体怎么样进行,我的主注医生并没有教我如何做,只是说慢慢就好了!我现在戴尿管已经三个月了,感觉很焦虑,睡眠质量也不好,目前夹闭尿管憋尿后尿感时有时无,时而强烈时而微弱,准备明天再去拔管试试。其次内放疗会出现哪些比较严重的副反应?比如阴道粘连之类的,副反应的发生是否跟医生的用量和技术有关?
2019年02月28日
姜鹏医生
膀胱功能恢复、锻炼具体怎么样进行,我的主注医生并没有教我如何做,只是说慢慢就好了!我现在戴尿管已经三个月了,感觉很焦虑,睡眠质量也不好,目前夹闭尿管憋尿后尿感时有时无,时而强烈时而微弱,准备明天再去拔管试试?
膀胱功能主要受神经支配,所以神经功能的回复,一方面可以通过针灸刺激。另一方面就是做膀胱功能恢复,具体方法就是夹闭尿管憋尿,憋不住了再尿。这样进行锻炼,可以刺激排尿反射,促进功能的恢复,增加对膀胱逼尿肌等得训练,强化尿意与大脑中枢的联系。另外可以考虑放疗科或者手术科室的一些试验性的方案。

其次内放疗会出现哪些比较严重的副反应?
一般腔内放疗副反应比较轻,主要还是射线所可能覆盖到的直肠粘膜等局部粘膜反应。与之前大致相当,如肠炎、膀胱炎、白细胞血小板下降等,但相对概率和风险大大下降。

比如阴道粘连之类的,副反应的发生是否跟医生的用量和技术有关?
一般外放射副反应会比较重一些,调强放疗会比传统放疗副反应轻。腔内放疗,三维腔内后装比传统的后装放疗或者既往的镭管放疗要好。这时技术方法方面。剂量方面一般是会在做计划的时候进行计算,剂量越大,副反应发生率越高。

谢谢
2019年02月28日
第3次提问
姜大夫,外阴痒,阴道分泌物多且黄,是什么原因呢?可以用些什么药吗?
2019年02月28日
姜鹏医生
外阴痒,阴道分泌物多且黄,是什么原因呢?
如果于放疗联系起来,需除外放疗后局部粘膜及皮肤改变,一般要求放疗后长期阴道冲洗。对于曾经接受过放疗的区域避免损伤。如果有发红,分泌物异味等考虑炎症可能,必要时使用抗生素。

可以用些什么药吗?
阴道冲洗,需要长期进行,避免炎症及阴道黏连。冲洗可自行购买冲洗器,家中进行,也可以医院冲洗 如果分泌物异常可做培养,必要时使用抗生素。对于其它可能的瘙痒原因,还需要皮肤科以及妇科进一步通过检查鉴别。

谢谢