2019年02月07日
第1次提问
您好,张医生,还有以下问题咨询: 1.如果通过组织进行检测,发现存在T790M突变的同时,还存在其他突变。假如在这种情况下,应该怎么吃药?9291和其他药物联合?9291单药可以应对多个基因突变?多次肺部穿刺的风险? 2.我父亲的这种T790M突变属于原发性突变吧?直接吃9291,与吃了一代二代再吃9291,推荐哪种?这两种吃法哪种PFS比较长?9291耐药后,可以与什么药物联合延长生存期? 3.9291耐药后根据什么来判断是否选择安罗替尼?安罗替尼适应症?安罗替尼副作用大? 4.能否介绍一下高通量的二代测序?对9291耐药后的选择有什么帮助? 5.9291耐药后,出现ALK的概率? 6.免疫治疗,目前山东新农合报销比例? 7.看网上很多人在化疗和副作用之间权衡?什么状态时放弃化疗?化疗是最后一道屏障了吗? 8.上传图片有两处疑问

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2019年02月07日
张孟伟医生
你好,前面还有几个问题没有回答结束,请稍等,谢谢
2019年02月07日
张孟伟医生
你好,抱歉让您久等,下面一一回答您的问题。
1.如果基因检测存在T790M和其他突变同时存在的话,我建议首先口服奥希替尼,如果奥希替尼耐药之后再尝试口服针对其他基因突变的靶向治疗药物,如克唑替尼等,奥希替尼并不是一个多靶点的药物,他只能针对一个基因突变的靶点进行治疗。
胸部肿瘤经皮穿刺活检最常见的并发症是气胸、出血、胸膜反应等,系统性空气栓塞、心包填塞和肿瘤针道种植等相对罕见。经皮肺穿刺活检的死亡率为0.02%-0.15%,主要原因包括:急性大出血或肺出血、心脏骤停、空气栓塞等。
2.我想在进行血液检测的时候应该同时做了EGFR和T790M检测,结果是EGFR基因突变阴性,T790M基因检测阳性,如果是这个结果的话,建议直接吃9291,如果存在EGFR突变的话,推荐先吃一代的吉非替尼,但是这种情况可能性比较小,因为一般是EGFR耐药之后才会出现T790M突变的。
如果EGFR突变之后又出现T790M突变口服一代和三代EGFRTKI这个得PFS长,要比单一突变的PFS长大概半年。
9291耐药之后就需要停药了,不存在再与其他药物联合的治疗方法,能用的方法有9291加量,化疗,化疗联合免疫治疗,应用其他靶点的靶向治疗药物。
3.9291耐药之后就需要更换其他的治疗方法,可以选择化疗,可以选择安罗替尼,也可以选择免疫治疗,这主要是 根据患者的身体状况,经济条件,患者的主观意愿等因素来选择的,并没有严格的标准来选择安罗替尼。


安罗替尼是新型口服多靶点酪氨酸激酶抑制剂,具有抗肿瘤血管生成和抑制肿瘤生长的双重作用, 已被 CFDA 批准用于晚期非小细胞肺癌三线及以上治疗。主要的不良反应是高血压,乏力,手足皮肤反应,腹泻,呕吐等,但都可以对症处理,患者能够耐受。

4.二代测序又称为大规模平行测序,能够同时对上百万甚至数十亿个DNA分子进行测序,实现大规模高通量测序的目标,也就是说能够发现肿瘤细胞中存在的基因突变的情况,以便知道临床选择适合的靶向治疗药物。
9291耐药治疗做这个检测的目的也是发现有没有目前药物可治疗的基因突变,如果存在的话,就可以选择相应的药物进行治疗。
5.ALK基因突变的的概率是3%-5%,与9291耐药目前还没有找到联系,也就是说两者的突变都是独立的。
6.免疫治疗目前不在报销范围。
7.化疗有严格的适应症和禁忌症,的确化疗存在很多的不良反应,这个不可否认,但目前化疗对于恶性肿瘤来说还是不可或缺的治疗手段,如果患者没有其他的治疗方法,我们又不能任疾病发展,我们只能选择化疗,如果化疗不良反应的确很大,患者不能耐受,弊大于利的时候我们必须放弃。
8.谢谢您提出的问题,手机码字没有仔细检查,我所想表达的意思与你改正的一样,谢谢。
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2019年02月08日
第2次提问
我对您的回答存在以下疑问: 1.T790M突变不属于EGFR突变的一种?看报告T790M突变与EGFR明明是包含关系,既然包含关系那又怎么会出现‘’T790M阳性而EGFR阴性‘’的结果? 2.您说过“一般是EGFR耐药之后才会出现T790M突变的。”可我在前面的表述中已经提到过“我父亲最初诊断第一次基因检测的结果就是T790M突变”(具体看图),基因检测前并未服用任何靶向药物,那我父亲并不是耐药后出现的T790M突变。这应该属于“原发性T790M突变”吧 就是在这种情况下的T790M突变与耐药后产生的T790M突变 意义有何不同? 预后和生存期方面有何差异? 在吃靶向药方面用药方式以及用药效果有何不同?直接吃9291 还是吃一代二代再吃9291?耐药时间有何区别? 2.9291耐药后,如果为了进一步检查基因突变情况,选择哪种方式?肺部穿刺,血液,淋巴穿刺,还有其他选择? 您说的二代测序 属于哪一种? 安罗替尼针对9291耐药后的哪种突变,还是不针对具体突变,通吃? 2.9291耐药的表现?

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2019年02月08日
张孟伟医生
1.您很认真,谢谢,我们通常说的EGFR突变通常指的是18,19,20,21外显子的突变,根据您所提供基因检测结果来看仅存在T790M突变,如果检测到T790M突变的话那么是对一代的EGFRTKI是耐药的,即使19,21外显子突变的话服用一代也没有什么效果的。抱歉那样表述给你造成了误解。
2.您父亲的这种情况是原发突变,首选奥西替尼。
原发T790M突变的晚期肺腺癌患者的预后差一些,因为继发突变的患者可以服用一代EGFRTKI之后再服用9291,但是原发T790M突变的患者只能服用三代EGFRTKI,所以生存期较继发突变的患者短。


在吃靶向药方面用药方式以及用药效果有何不同?这个问题我不明白是表达的什么意思,抱歉。
直接口服9291,因为口服一代,二代没有效果,服用9291的耐药时间大概10个月左右。

3.9291耐药之后最好是选择新鲜的肿瘤组织进行基因检测,凡事能够取到新鲜肿瘤组织的方式都可以选择,具体用什么方式需要结合患者身体条件,意愿及主管医生的判断。如果确实无法取到原发组织,淋巴结或者转移病灶进行检测,血液是最后的选择。


4.二代测序是检测肿瘤组织有没有发生基因突变的方式,而不是获取肿瘤组织的方式。

5.安罗替尼是一个多靶点的药物,针对非小细胞肺癌的三线选择,都可以吃,如果没有更好的治疗选择可以选用安罗替尼。

6.9291的耐药是根据影像学和症状来判断的,首先原有症状加重或者出现新的症状,第二影像学提示疾病进展,满足这两条就可以判断为9291耐药。
2019年02月09日
第3次提问
1.看有的病人L858R / T790M / cis-C797S的三重EGFR突变(如下图),这个是原发性突变,还是获得性突变?这种情况下如何用药? 2.老人第一次化疗1月26日结束,今天 过去第14天,今天是服用9291第七天(也是打唑来磷酸第7天),似乎感觉之前的气促有所缓解,精神状态、吃饭胃口、脸色都比刚化疗结束四五天好多了,这是否可以判断9291起作用? 3.如果9291起作用,3月2号(服用9291满一个月)继续打唑来磷酸,可以吗?以老人目前的病情转移情况(淋巴转移,骨转移)每月复查的项目有哪些?
2019年02月09日
张孟伟医生
你好,当T790M和C797S位于同一等位基因时(顺式),无法从EGFRTKI治疗中获益,相反,对于T790M和C797S不在同一等位基因(反式)时,一代联合三代EGFRTKI可以获益,但这种比例较少。这种也是原发突变。


这种情况还不能判断9291已经起作用了,因为还有前期化疗的作用,可能是化疗和EGFRTKI共同起的作用,所以必须等一个月之后再复查胸部CT查看原发病灶变化的情况,如果病灶扩大证明无效,如果稳定或者缩小,证明可能有效,因为有前期化疗的作用,再等一月之后复查如果缩小的话才可以证明9291有效。


唑来膦酸每月一针,每个月都有固定的时间,按时打就可以,复查不用每个月复查,如果复查的话,胸部增强CT,有骨质破坏的地方的CT或者磁共振,骨扫描不用查那么频繁。肿瘤标志物,浅表淋巴结彩超。