2019年02月03日
第1次提问
86岁,因为脑梗入院,之前有房颤用了用了药,有一天晚上停了2.9秒看看是不是要特别用完

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2019年02月03日
张小昊医生
你好,感谢你的信任

现在病人属于高龄女性合并房颤和脑梗,根据心电图可能同时合并有缺血性心脏病,也就是冠心病,并且心电图显示有相对长的心脏停跳,可能您关心的主要问题是这个长间歇用不用特殊的治疗以及房颤的下一步治疗问题。

1、至少从这个24小时动态心电图来说,这个2.9秒的长间歇暂时不用特殊处理。

如果患者是正常的心率,也就是窦性心律的话,反复出现大于3.0的长间歇,需要植入永久性心脏起搏器来治疗。

但是患者本人为房颤心率,一般情况下大于5秒以上的长间歇才需要植入永久性起搏器。但是房颤合并频繁出现3.0秒以上的长间歇,是否需要植入起搏器,需要结合患者情况,要根据患者是否有长间歇所伴随的症状,比如说阵发性头晕、晕厥、眼前发黑的症状。

有时候一次24小时动态心电并不能反映患者的全部病情,虽然本次24心电图还可以,但有可能更长心脏停跳没有发现,您可以多次复查24小时动态心电看一下有没有更长的长间歇。在做24小时动态心电图的时候,如果患者有阵发性的头晕,眼前发黑的症状,一定要记录症状发生的时间,等结果回报之后和24小时结果比对看当时是否有心率减慢,并有较长的长间歇出现。如果再没有发现3.0秒以上的长间歇,那肯定不用植入起搏器。

2、患者此次是因为急性脑梗住院。老公形成的原因和房颤有非常密切的关系。因为房颤最大的并发症就是会在心房里面形成血栓,血栓脱落之后就会进入首先进入脑袋造成脑栓塞。

所以理论上来说,房颤的患者应该给予抗凝治疗,来降低心房里面形成血栓的这种几率。但是何时开始抗凝,应该根据脑梗发生的时间及梗塞的面积大小来确定。一般中等面积的脑梗在脑梗发生6天之后,开始给予抗凝治疗大面积的脑梗在脑梗发生12天之后给予抗凝治疗。抗凝治疗的目的是为了降低房颤形成心房血栓的发生率,但是同时也需要注意的是患者是高龄女性,同时有新发脑梗赛,抗凝和出血本来就是一对矛盾,在抗凝治疗的同时有可能会导致出血,尤其是脑出血的可能性。所以是否给予抗凝治疗?何时给予抗凝治疗?还需要您和您的主治医生共同研究决定下一步的治疗方案。


为了进一步了解他的情况,请您补充一下信息:

1、有没有心脏彩超的结果?

2、房产有多长时间了?是一阵一阵的房颤还是持续性的房颤呢?
2019年02月03日
第2次提问
之前做了抗凝治疗,因为现在有轻微脑出血,还有脑梗是大面积的,所以抗凝的药停止使用了。所以现在房颤和突然停止会不会有很大的问题,还有就是需要用什么药吗?
第3次提问
房颤半年了,持续性房颤,彩超是1月28的,最近会重新拍

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张小昊医生
您好 我现在暂时有些事情不方面详细回复您 大约在两点半详细回复您

由于现在已经出现了脑出血,脑梗本身也可能会并发脑出血,所以抗凝治疗需要半年之后才能重新开始。在停用抗凝药物的这一段时间,仍有可能再次出现心房血栓,但由于治疗矛盾,只能这样了。

感谢您的耐心等待。
张小昊医生
OK 稍后详细回复您
2019年02月03日
张小昊医生
你好很抱歉,这么晚才回复您的问题,感谢您的耐心等待。

针对房颤来说,由于现在患者高龄女性,而且合并有大面积的脑梗塞,伴随有轻微的脑出血,所以暂时不能使用抗凝治疗。由于患者是大面积脑梗赛,而且这么大岁数了,不知道患者能恢复到什么程度?如果恢复良好的话,大约半年之后可以开始抗凝治疗。

如果患者脑梗塞恢复的还算可以,也就是说她的生活质量还算可以的情况下,那么就像您担心的房颤还有可能会形成左心房的血栓,进而又再次发生脑栓塞的可能性。为了降低心房里形成血栓的风险,对于她来说,除了半年后抗凝之外,另一种更为稳妥的办法,是左心耳封堵。

左心耳是位于左心房旁边的一个洞穴一样的结构,大约有90%的左心房血栓都会在左心耳形成。如果通过介入的办法,通过穿刺腿部的血管,经导管将一个塞子一样的东西把左心耳封堵上,就像拿一个瓶塞儿把茶瓶的口塞着一样的道理,那么房颤形成血栓的几率会大大降低。行左心耳封堵术之后就不用再吃抗凝药,也就降低了抗凝所导致脑出血的风险。所以左心耳封堵治疗是对于高龄的高出血风险放颤患者降低血栓形成风险的一种不错的选择。

但是这种手术做的前提就是患者能够恢复得相对不错,如果脑梗塞对他的生活质量造成很大的影响,或者影响到患者的寿命的话,做这种手术的意义就不大了。

对于房颤来说,除了抗凝治疗之外,最关注的就是患者的心室率不能跳的太快,还好通过患者的24小时动态心电图,她的平均心率在89次每分,还是可以接受的。

患者同时合并有频繁的心脏停跳,甚至停跳达到2.9秒。由于控制心室率的药要同时有减慢心率的作用,也就是说有可能会导致心脏停跳的时间会更长,所以对心率的控制并没有特别好的办法。还好她目前心率并不是特别快,应该还处于可以接受的范围。

对于心脏停跳的时间应该多次复查24小时动态心电图,如果停调范围在三秒钟之内是可以接受的,暂时不用干预。如果在5秒钟以上必须植入心脏起搏器来治疗。如果频繁出现3~5秒的长间歇应看患者是否有长间歇所带来的相关症状,比如头晕眼前发黑等症状。如果没有这些症状的话,还可以继续观察,如果伴随有这些症状,也需要植入永久性心脏起搏器来治疗。

针对脑梗塞应该听从神经内科的医生建议;

针对可能存在的冠心病,患者需要服用他汀类的降血脂药物和抗血小板药物阿司匹林。由于患者为新发脑梗赛,同时合并有轻微脑出血,所以阿司匹林不能使用。所以患者目前只能使用他汀类的调节血脂药物。该药物不仅可以降低血液中的血脂水平。同时可以稳定动脉粥样硬化斑块,降低心梗脑梗再次发生的可能性。针对她的病情,如果肝功能能够耐受的情况下,应该长期口服。

总之来说吧,患者高龄女性,新发大面积脑梗塞,同时合并有脑出血,病情还是相对重的,而且存在治疗矛盾。对于下一步的治疗策略还要看患者脑梗塞恢复的程度。可以多次复查24小时动态心电图,明确是否有大于3.0秒甚至5.0s以上的长间歇,如果患者恢复良好的话。你可以考虑左心耳封堵对于她来说也是一种比较好的办法。

希望可以帮助您。你也可以关注我,如有问题咱们随时联系。如果满意,还希望您能给予好评,谢谢