2019年11月16日
第1次提问
老年 今年76岁病情:严重贫血现在在重症监护室 已经输血 人清醒 怀疑体内渗血型贫血但无法确定渗血位置 病史:04年肾脏透明细胞癌,发现早期,切除一个肾脏,糖尿病三高患者超过10年的吃药史,心脏血管堵塞装过两次支架(12年和今年),轻度脑梗,现余肾脏有一个直径五厘米的囊肿 前两年由于三高糖尿病以及肥胖开始减肥,减了15kg左右后血糖就比较稳定了,但是有些营养不良 发病过程:今年5月份开始心绞痛 ,后到医院检查,安装心脏支架,安装支架后慢慢开始出现低血压情况,八月再次昏倒住院发现严重贫血营养不良,抽脊髓检查排除白血病情况,输血。十一月初再次昏倒,再次输血600cc,11月15号,再次昏倒输血600cc,间隔不到半月 已经检查的项目:骨穿排除白血病可能,肝胆胰脾肾ct ,大小便常规检测和隐血检测 该几项都未有大异常,当地医生都非常奇怪 (患者是我爷爷,云南人,我在外地念大学,非常担心他,希望医生看是否遇见过类似情况给予我们检查的建议)
王松云医生
你好!这位朋友,稍后马上编辑回复你。请您不要回复此信息,以免计算为一次追问。谢谢
2019年11月16日
王松云医生
感谢你的信任!
大伯的病情相对比较复杂,需要你补充一下症状及资料:1.血常规和网织红细胞、肝功能、腹部彩超、贫血三项、溶血实验、pNH克隆检测结果?
2.骨穿结果、流式、骨髓活检、相关基因及二代测序等检查?
3.有没有腹胀?怀疑脾大?有没有黄疸?有没有尿液颜色改变?等异常情况。
你看看,有多少资料,尽量多发一点。
谢谢!
2019年11月16日
第2次提问
ct扫描结果没有病灶转移

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王松云医生
你好,我先分析一下,在回复你。
2019年11月16日
王松云医生
因为你给的检查结果不能明确诊断,因此需要大量文字回复你,让你久等了,请见谅。
首先你提供的血常规血红蛋白64g/L,确诊存在中度贫血。贫血原因见于以下几个方面:
(一)红细胞生成减少性贫血
1、造血干祖细胞异常所致贫血:
(1)再生障碍性贫血(AA)AA的发病与原发和继发的造血干祖细胞缺陷有关,是一种骨髓造血功能衰竭症。(2)纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA)是指骨髓红系造血干祖细胞受到不同的病理因子影响发生改变,进而引起的单纯红细胞减少性贫血。依据病因,该病可分为先天性和后天性两类。
(3)先天性红细胞生成异常性贫血。
(4)造血系统恶性克隆性疾病包括骨髓增生异常综合征及各类造血系统肿瘤性疾病。
2、造血调节异常所致贫血:
(1)骨髓基质细胞受损所致贫血骨髓坏死、骨髓纤维化、骨髓硬化症、大理石病、各种髓外肿瘤性疾病的骨髓转移以及各种感染或非感染性骨髓炎,均可因损伤骨髓基质细胞及造血微环境(也可损伤造血细胞)而影响血细胞生成,导致贫血。
(2)淋巴细胞功能亢进所致贫血T细胞功能亢进可通过细胞毒性T细胞直接杀伤(穿孔素),或(和)T细胞因子介导造血细胞凋亡而使造血功能衰竭。B细胞功能亢进可产生抗骨髓细胞自身抗体,进而破坏或抑制造血细胞导致造血功能衰竭(免疫相关性全血细胞减少)。
(3)造血调节因子水平异常所致贫血肾功能不全、垂体或甲状腺功能低下、肝病等均可因产生EPO不足而导致贫血。肿瘤性疾病或某些病毒感染会诱导机体产生较多的TNF,IFN、炎症因子等造血负调控因子,故也会抑制造血,导致贫血。
(4)造血细胞凋亡亢进所致贫血。
3、造血原料不足或利用障碍所致贫血:
(1)叶酸或维生素B12缺乏或利用障碍所致贫血:由于各种生理或病理因素导致机体叶酸或维生素B12绝对或相对缺乏或利用障碍所引起的巨幼细胞贫血。
(2)缺铁和铁利用障碍性贫血:这是临床上最常见的贫血。
(二)红细胞破坏过多性贫血红细胞破坏过多性贫血即溶血性贫血(HA)。
(三)失血性贫血失血性贫血根据失血速度分急性和慢性,根据失血量分轻、中、重度,根据失血的病因分出凝血性疾病和非出凝血性疾病。慢性失血性贫血往往合并缺铁性贫血。
你那里大夫怀疑溶血性贫血,溶血性贫血的诊断标准:
①血红蛋白水平达贫血标准。
②检测到红细胞自身抗体。
③至少符合以下一条:网织红细胞百分比>4%或绝对值>120x 109/L;结合珠蛋白<100 mg/L;总胆红素≥17.1 I,umol/L(以非结合胆红素升高为主)。
另外自身免疫性溶血性贫血分为继发性和原发性两类。
(1)依据自身抗体与红细胞结合所需的最适温度分为温抗体型、冷抗体型[包括冷凝集素综合征及阵发性冷性血红蛋白尿症和混合型。
(2)依据红细胞自身抗体检测结果,分为自身抗体阳性型和自身抗体阴性型。自身抗体阴性型溶血性贫血临床符合溶血性贫血,除外其他溶血性贫血而免疫抑制治疗有效。
自身免疫性溶血性贫血特异性检查:
(1)红细胞自身抗体检查:
①直接抗人球蛋白试验检测被覆红细胞膜自身抗体。温抗体自身抗体与红细胞最佳结合温度为37℃,冷抗体自身抗体与红细胞最佳结合温度为0~5℃。
②间接抗人球蛋白试验检测血清中的游离温抗体。
③冷凝集素试验检测血清中冷凝集素。冷凝集素是IgM型冷抗体,与红细胞最佳结合温度为0~5℃。冷凝集素效价>1:32时即可以诊断CAS。CAS的DAT为补体c3阳性。
④冷热溶血试验检测冷热双相溶血素(D—L抗体)。D—L抗体是IgG型冷热溶血素,在0~4℃时与红细胞结合,并吸附补体,但并不溶血;在30~37℃发生溶血。PCH的冷热溶血试验阳性,DAT为补体C3阳性。
结合你提供的检查结果,诊断溶血性贫血条件明显不足。溶血性贫血病人,大多配血障碍,也就是说血型不好配,既然患者已经输血,了解一下,血型是否好配。溶血性贫血病人是要输注洗涤红细胞的,不知道你那里给输的什么红细胞。
患者冠心病,植入支架后,因植入支架,要很长时间服用抗凝剂治疗,支架后出现贫血,大多有消化道出血所致,你查大便潜血隐形,但要反复查,才能排除,患者血常规提示小细胞低色素行贫血,还真不排除有慢性出血可能,建议查贫血三项,包括血清铁蛋白测定、叶酸和维生素B12测定,这样就可以确诊是缺铁性贫血还是营养不良性贫血。
患者有10余年糖尿病病史,差肾功能异常,肌酐及尿素氮异常,存在肾性贫血,建议查血促红细胞生成素EPO测定,若低了,可以打EPO治疗。
你提供的CT提示脑梗塞及肺部严重,均给贫血关系不大,但还是要积极治疗的。另外CT提示右肾未显影,肾功能异常,请引起重视,是肾切除了?还是有其他病变?
因病情确实复杂,提供的资料有限,还是建议你完善其他检查,明确诊断后再给你治疗建议。
希望我的回答给够对您有所帮助,感谢你的信任和好评。祝你生活愉快!
2019年11月16日
第3次提问
非常感谢医生的尽心回复,后续有检查结构希望能继续咨询您。 1.爷爷2004年患肾脏透明细胞癌,右肾脏已经切除,再次检查是确定了病灶没有转移,只有左肾上有直径5cm囊肿 2.目前具体病因还是没有找到,检查单是输血过后几天查的结果所以显示中度贫血,昨天再次昏迷晕送急救,现在人在ICU,医院已经下达病危通知书,9月第一次输血400cc,10月底再次住院输血600cc,14号再次晕倒夜里输血600cc,晕倒时血压非常低,一直打多巴胺急救,今天才缓过来 这样迅速的失血让家人都非常着急,大小便一直在检查无异常,隐血也查了,还没有做胃肠镜,希望等爷爷精神状态好一点再做,他6月安装心脏支架后开始逐渐出现这些症状,之前有吃冠心病药物 阿托阀他汀钙,氯吡格雷,替格瑞洛以及阿司匹林,8月份停止服用阿司匹林,剩余药物仍在服用,当地医生说一些心脏药物有可能造成胃肠道出血 但是大小便没有异样,同时失血速度又这么快,身在远方孙女比较着急,因为目前检查的脑部ct 肝胆胰脾肾都影响不大。 消化道出血会失血如此快吗?毕竟前后两次输血只差10天
2019年11月16日
王松云医生
你好,刚才忙,马上编辑回复你!不好意思啊!
2019年11月17日
王松云医生
感谢你的信任!值班,刚走危重病人,现在回复你。
1.2004年肾癌输后,肿瘤治疗副作用以及侵犯骨髓,才会导致贫血出现,你做骨髓穿刺排除白血病了,肿瘤骨髓侵犯最好能做骨髓活检,并做免疫组化,才能确诊。肾脏囊肿大多是先天就有的,一般给肾功能异常及贫血没关系,除非它不短增大,影响肾脏功能及结构。
2.溶血性贫血,根据检查结果,还是比较好诊断的,并且给予了大量红细胞输注。全身CT都做了,排除出血了,你这种情况,建议行骨穿及骨髓活检检查,血常规加网织红细胞计数,排除单纯红细胞再生障碍性贫血。
3.冠状动脉支架后贫血,多数都是消化道出血导致的。消化道出血,属于急危重症,有的出血非常快。目前查便潜血隐形,只能证明,目前大便没有血。
4.还是建议你先把血EPO及以上检查先查了,再进一步治疗。但贫血不舒服了,还是要积极输血支持治疗的。
有问题随时联系我。
希望我的回答给够对您有所帮助,感谢你的信任和好评。祝你生活愉快!也希望大伯能快点好起来。