2019年01月25日
第1次提问
李医生您好,我在去年(2018年)八月乘坐地铁的时候曾经出现过突然心跳加快,伴有头晕,胸闷,血压150 100,被救护车送去医院显示心率达到150左右,是窦性心动过速。查血常规有白细胞和中性粒细胞增高,甲功肝肾功能正常。从那以来这种突然发作的心慌有四五次,短的一两分钟可以缓解,长的持续十五分钟左右,去医院能自行缓解,最高心率自我估计在140-150。至今做过检查甲功肝肾正常,血糖正常,心电图为窦性心动过速伴非特异性t波异常,24小时心电图有个位数早搏和窦性心动过速(平均心率83),心脏彩超有左室舒张功能减退,经食管电生理检查无异常,心肌酶有ckmb持续偏高40左右(做了四五次都是40多)肌钙蛋白及心损无异常(也做了四五次),静息心肌核素显像有代谢下降。请您帮我诊断一下是什么原因引起,谢谢了。

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2019年01月25日
李长永医生
好的,感谢您对平台和医生的信任,您提供的情况我详细了解了。根据我的判断,目前可能不是窦性心动过速。而有可能存在房性心动过速或者阵发性室上性心动过速。
心电图和经食道心脏调搏,在诊断心律失常上并没有那么准确。目前您的情况高度怀疑有心律失常,所以我建议需要住院行有创的电生理检查,这是我的初步意见。
您稍等片刻,我一会儿会给您详细解答,你先不要回复,以免浪费提问次数。
2019年01月25日
李长永医生
抱歉,让您久等了。

根据您的症状,我初步判断这种心律失常具有突发突止的表现,也就是说心律失常发生的时候没有什么诱因,没有什么运动、情绪激动这方面的原因,是突然一下子就腾的起来,心率一下子达到150左右,让您感到非常明显的不舒服。

缓解的时候也具有突然停止的现象,持续时间或长或短,有的时候三五分钟,有的时候十几二十分钟。
这样子的心律失常,完全是不考虑窦性心动过速。

窦性心动过速的特点不是这样子的,它一般比有较明确的诱因,比如情绪激动、吵架、运动、饮酒等情况,而且心率一般是逐渐上升的,也不会突然一下子上来。并且心率也不会上升到150这样的样子,一般上升到120、130也就到头了。

另外您已经完善了其他一些常规的检查,都没有发现引起心动过速的原因,甲状腺功能也是好的,暂时不考虑有其他方面的原因引起的心动过速。

综合判断下来,我认为您目前并不是窦性心动过速,那么对于这种年轻人来讲,比较常见的就是两种心动过速,分别是房性心动过速和阵发性室上性心动过速。

这两种心动过速,有时候靠心电图和经食道电生理检查无法完全诊断开来,心电图和经食道电生理检查并没有那么准确。

那么什么检查是最准确的呢,那就是有创电生理检查。这个检查需要住院,而且是有创伤的,一般就是在大腿根部穿刺血管送电生理检查的管子到心脏里面,对心脏的电生理进行检查。其实创伤很小,风险也很小,是非常成熟非常安全的手术。
根据您目前的情况,我建议可以到医院做一下这个电生理检查。如果确实发现有房性心动过速,或者阵发性室上性心动过速,就可以在电生理检查的当时完成射频消融手术,将其根治。

给您总结一下,根据您目前发作的特点。我考虑不是窦性心动过速。有可能真的存在房性心动过速或者阵发性室上性心动过速。我建议您应该到医院完成有创的电生理检查。如果发现问题,当时就可以做射频消融,将心动过速进行根治。
希望对您有帮助。
2019年01月25日
第2次提问
您好李主任,感谢您的详细回复。我之前可能没说清楚,因为我平时心率就偏快,基本上活动后心率都在90-100,然后这种心动过速我自我感觉在紧张焦虑的时候容易诱发,确实是突发的,但不是突然停止,而是逐渐从140慢慢下来到110,100左右,一般是到医院之后自行降下来,然后会维持在100这个水平比较长一段时间大概一天左右。第二天睡醒心跳就正常了,在70-80。另外想请教您,这个单纯ckmb偏高大概几个月了,会不会是心肌炎呢?
2019年01月25日
李长永医生
好的。
那么您现在的描述确实也不太像典型的房性心动过速或者是室上性心动过速,但是医学就是这么奇妙,没有绝对的东西,目前还不能完全排除您确实存在着两种心律失常。
所以我建议如果条件允许,您可以选择适当的时机到医院做一下有创电生理检查,毕竟这个检查现在相当成熟,非常安全,基本上不需要考虑风险,费用也不是太高,如果真有问题,那就把它解决了。

第二方面您提到的这种单纯CK MB升高的情况,暂时不考虑心肌炎的可能。其实我们在临床上经常碰到单纯CK MB升高的病人,有很多研究指出,这种情况其实是由CK MB的检验手段导致的,也就是说由检验技术手段的缺陷导致的。
心肌炎的发生,它是需要有一定条件的,而且会导致一定的症状,在心电图和心脏彩超上都会有一定的体现,像您这种情况综合下来看,不考虑心肌炎,这方面先不需要过多担心。
2019年01月25日
第3次提问
好的,谢谢您。最后问您一下,这个静息核素显像结果怎么看,需要进一步检查吗?
李长永医生
近期核素显像这个检查,在诊断心肌代谢方面有一定的参考价值,但是非常不特异。

这个检查目前在国内开展的非常少,不是因为这个检查难度非常高,而是这个检查诊断的价值确实不大。

这个检查最大的用途就是在冠心病病人,如果已经明确血管有狭窄,那么可以配合这个检查,看看狭窄血管部位的心肌代谢怎么样来指导下一步是放支架还是药物治疗。

所以对您这种情况完善心肌核素检查并不能代表什么意义,因为这个检查太不准确了,指导作用不是很大。
在心肌代谢方面比较敏感的就是比较新的心肌磁共振检查,这个检查在国内医院开展的不多,难度非常高,属于国际领先的水平。如果有条件您能够到达这种医院,可以完善一下心肌磁共振检查,看看心肌到底有没有疾病,但我认为必要性不是很大。对于您来讲,有创电生理检查似乎来得更实在一些。

TA的问答

症状及患病时长:7 月底有晕厥,后拍了头部CT,有轻微脑梗,挂水一周后,吃脑梗药,这两天头已经没有疼痛感, 就医及用药情况:上周拍头部核磁共振和 24 小时心电图,报告如图 需要解答的问题: 想知道心脏问题需要怎么治疗症状及患病时长:我妈65岁,头晕,头痛,失眠 就医及用药情况:目前吃硝苯地平,厄贝沙坦,二甲双胍,血糖控制良好,血压也可以,血压刚发现高,吃药刚一个多月,血糖药吃了5-6年左右。 需要解答的问题:CT检查 两侧基底节区多发腔梗灶,请问要加什么药吃,严重吗?症状及患病时长:突发心悸,胸闷,心律不齐,高血压,失眠 就医及用药情况:现在服用苯磺酸氨氯地平片,厄贝沙坦,阿托伐他汀钙片 需要解答的问题:这种情况需要注意什么,需要去做手术吗? 图中的中学生青春期男孩 比较瘦 体育训练比较多 跑步和力量训练比较多(见图片和视频)心电图如图所示 该男孩心脏功能如何 是否有潜在问题 平时需要做哪些心脏保健 症状及患病时长:我老公12月初、昨天下午,分别有一次胀,描述为:患处(如下图圈出部位)内部像有一个气球不断充气,胀的患处不舒服。(备注:12月24日感染的新冠。) 就医及用药情况:暂时没有去过医院,无用药 需要解答的问题:这是什么原因引起的?跟心脏有没有关系?怎么调理?