2019年01月16日
第1次提问
25岁,男,一个月前腹泻,肚子疼,然后吃了一段时间药没有好转,今天做了胃镜和肠镜,检查报告如图。 医生说还得做个小肠镜才能确诊,请问是否有这个必要?以及可能的病因?

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2019年01月16日
栾哲医生
您好,病史敬悉。您的描述我详细看过了,首先从提供的两份检查报告来看,两项检查均是今天刚做的,胃镜方面没什么问题,只是一般的浅表性胃炎,没什么大碍,可以放心。值得引起注意的是肠镜检查方面,从提供的肠镜检查报告以及诊断描述来看,全结肠可见散在凹陷性黏膜浅溃疡,表面覆白苔,结合您的症状表现来看,最近一个月有腹痛、腹泻的表现,的确是应该首先怀疑炎症性肠病存在的可能,但是从目前掌握的情况来看,还不足以有效区分溃疡性结肠炎或克罗恩病(虽然从假息肉和粘膜凹陷覆白苔似溃结表现,但是溃疡性结肠炎多局限于直肠或者乙状结肠,全结肠受累的可能只占20%左右,个人感觉更接近于克罗恩病早期表现)。
至于确诊方面,决定行小肠镜检查前,个人建议应结合既往病史,以及已经取活检行病理检查的结果(病理检查的结果应该会在肠镜检查结束后七个工作日左右拿到)来综合判断,并且之前有相关的内科口服药物情况,可能会对内镜下的表现造成一定的干扰,所以这部分的信息需要补充提供一下的:
1.首先,关于腹泻方面,症状刚开始出现,还没有用药的时候,大便的性状是怎么样的呢?是单纯的黄色稀便,还是混有粘液或者脓血?每天腹泻的次数以及腹痛的剧烈程度是怎样的?
2.其次,当时所服用每种药物的具体药物名称,特别是抗生素之类,需要详细的提供一下。
3.如果在症状出现前,已经存在相关确诊的基础疾病,并且正在服用某些药物进行治疗,这一部分药物的名称,也需要补充提供。
4.用药方案是否经过相关消化内科专科医生开具或者是自行购买呢?如果当时一并做了粪便常规检查、血常规检查等,结果需要补充上传一下。如果既往有相关的血常规方面检查的结果,也可以补充提供一下。
如果经过以上补充信息后,结合病理结果仍不能有效的判断,那么小肠镜检查还是有必要的。到时候结果出来,如果有需要也可以补充发给我,帮您一起看一下。
如果您针对以上情况,还有其他方面的补充,也都可以及时交流的,谢谢!
2019年01月16日
第2次提问
1.刚出现的时候腹泻次数大概一天三四次,会有血,还会有粉红色肉球状的东西,腹痛程度还好,没有特别痛,但是一有反应就有便意。 2.当时服用的药物是奥美拉唑肠溶胶囊和地衣芽孢杆菌活菌颗粒。 3.再确诊前自己吃过一个多礼拜的康恩贝肠炎宁,是红色的。 4.先后做过两次便检,图片如下。 5.病例报告需要下周才能取,到时候再补充吧。 谢谢医生啦

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2019年01月16日
栾哲医生
谢谢,也感谢您的补充,从提供的粪便隐血检查结果来看,两次结果中只有一次为潜血阳性,结合大便肉眼下的情况以及既往的用药史来看,考虑炎症性肠病的可能性还是比较大的,个人更倾向于克罗恩病的诊断。等病理结果出来之后,如果综合以上情况,仍不能有效确诊,同意接诊医生的意见,及时行小肠镜检查也是推荐的。至于检查的结果,如果有需要,到时候可以一并补充。帮你看一下的。
谢谢~