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你好，首先感谢您的信任，我正在组织语言，稍后给你详细的回复，本条不用回复，谢谢

你好，根据您提供的信息来看，患者目前诊断为食管恶性肿瘤的先后行放疗，化疗，免疫治疗控制病情，用三个周期免疫治疗后出现精神不行，说话嘶哑，气紧，喘气的症状，根据目前的治疗和症状首先要考虑出现免疫相关性肺炎。
1.这是用药后出现的副作用吗？还是病情恶化呢？是否需要停药呢？

PD-1/PD-L1阻断剂引起的免疫相关性肺炎，主要表现为非特异性间质性肺炎，多出现在0.5 ~ 24.3个月，中位时间为2.6个月。胸部肿瘤患者免疫相性肺炎的发生时间早于黑色素瘤和淋巴瘤患者，这可能与胸部肿瘤患者肺部肿瘤负荷重以及可能行放疗有关系，较早出现肺部症状有关。

使用PD-1/PD-L1阻断剂时，早期试验发生irAEs
肺炎约为 10%，胸部肿瘤患者或既往存在肺气肿、哮喘、肺纤维化、肺部放疗病史的患者发生免疫相关性肺炎的可能越大、程度更重。irAEs 肺炎的表现为干咳、进行性呼吸困难、发热、胸痛等症状。当怀疑患者出现irAEs肺炎时，需行肺 CT 检查，最常见为机化性肺炎的影像学表现，呈双肺内多发病灶，如磨玻璃样改变、网格状改变、肺实变等，而其他免疫检查点抑制剂导致的irEAs肺炎病灶多位于下肺。

所以目前出现这种症状我考虑出现了药物的不良反应，我建议下一步进行胸部CT检查，肺功能检查，可以根据症状，影像学表现判断免疫相关毒性的分级，如果1-2级问题不大，可以不用处理，但是3-4级的不良反应可能需要用激素或者免疫抑制剂控制病情。

1.如果是1-2级肺炎，是不是停药后可自行缓解，可是接在来还要继续用，这会不会加剧呢？另外，免疫抑制剂和pd1相冲突吗？是否有减缓pd1副作用的具体药物呢？
对于irAEs肺炎的治疗，医生需根据副反应严重
程度的分级，采取不同的治疗方案。轻度irAEs肺炎采取对症药物治疗，如口服强的松1 ~ 2mg·kg-1·d-1或甲泼尼龙0.5 ~ 1 mg·kg-1·d-1。症状缓解之后还可以继续应用免疫治疗，但应用期间还是要观察有没有出现免疫相关肺炎的可能。对于3-4级的患者应首先停用PD-1受体抑制剂，严重的永久终止免疫治疗，并行支气管镜检查，请呼吸科医生会诊，以除外肺部感染和恶性肿瘤肺转移可能。中度患者给予口服或静脉注射激素治疗，病情不缓解或重度免疫相关性肺炎的患者需住院持续应用大剂量的皮质激素，如甲泼尼龙2 ~ 4 mg·kg-1·d-1，必要时还需联合应用免疫抑制剂，如霉酚酸酯、环磷酰胺、英夫利昔单抗。
2.2.他现在食管漏，痰多，说话嘶哑，会不会是肿瘤侵犯到气管，或者食管漏加剧了呢？以及目前的气喘现象，是食道和气管相漏的可能性高，还是肺炎的可能性高？
目前出现这种症状，首先要做一个胸部CT看一下肺部目前的情况，无论是那种情况都需要积极处理，所以从你提供的信息来看考虑免疫相关肺炎可能性较大，但是也不能排除肿瘤进展或者假性进展引起的症状。
3.pd1之前我们没有做基因检测，这个药一般用了多久可以看出是否获益或者有个基本疗效呢？
免疫治疗起效较慢，至少一到两个月才能看到疗效，如果没有效果可能就没有什么疗效，但是一旦起效，作用效果还是很好的，能够持续缓解，最重要的就是进行影像学的检查来判断疗效。

4.他现在精神不行的问题，是PD-1引起的，还是肺炎引起的？或者会不会是影响了甲状腺功能，出现了甲减？
营养不良，肺部感染，甲状腺功能减退都可以引起精神萎靡的症状，建议检查甲状腺功能看一下有没有免疫相关性甲状腺炎的情况，如果需要服用甲状腺素片的话，可以口服甲状腺素片治疗。如果肺部病变比较严重的话可以用激素或者抗生素治疗，如果存在营养不良的情况，需要根据情况进行肠内或者肠外营养。

5.如果PD-1不适用，有没有可替代药物考虑？
如果Pd-1无效可以可以用两种方法，一做全基因检测NGS看有没有基因突变，如果存在基因突变的话并且市场上有存在针对这种基因突变的药物，可以用靶向药物治疗。第二可以参加临床试验。

6.假设不适合，可否再用回靶向，尼妥珠单抗？他现在这种情况，可否再联合化疗还是单用药？
如果PD-1效果不好的话，不建议再用回尼妥珠单抗，这样效果不会有多好，首先用CT评估一下肺部的情况和身体的总体情况，如果身体条件合适还是联合用药，临床试验证实联合用药的效果比单用药物效果要好。

1.1.是否用了pd1的患者普遍会出现精神不佳以及其他一些副作用的表现？出现这种情况的几率多吗？如果出现了，是否会随着对药物的适应或者药物发挥正向作用而逐步缓解呢？
应用免疫治疗的患者并不是普遍出现精神不佳的症状，出现精神不佳的症状主要还是跟患者的体质，营养状态和其他器官并发症有很大的关系。另外最多见得就是皮肤反应，免疫性肠炎和免疫性甲状腺功能减退，发生率大概20-50%，这种不良反应的出现并不会因为药物的适应或者发挥正向作用而减轻。
2.食管癌鳞癌用这个药物的现有统计情况，整体可以吗？对于晚期病人，可以正向作用大于副作用吗？
目前对于食管鳞癌应用PD-1还没有回顾性的研究，目前的数据都是临床试验的数据，并没有真实世界的数据，从临床试验的数据来看还是可以的，对于pd-l1高表达的关系有效率30%左右，对于任何病人的有效率和副作用都是一个实际的问题，并不是所有的病人都会获益的。
4.能给我再讲一下pd1的原理吗？以及于靶向的不同。
PD-1 主要在激活的 T 细胞和 B 细胞中表达，是激活型T细胞的一种表面受体，PD-1有两个配体，分别是PD-L1（B7-H1）和 PD-L2（B7-DC）。机体内的肿瘤微环境会诱导浸润的T细胞高表达PD-1分子，肿瘤细胞会高表达PD-1的配体PD-L1和PD-L2，导致肿瘤微环境中 PD-1 通路持续激活，PD-L1 与 PD-1 联接后，T细胞功能被抑制，不能向免疫系统发出攻击肿瘤的信号。PD-1/PD-L1抑制剂可以阻断PD-1与PD-L1的结合，阻断负向调控信号，使T细胞恢复活性，从而增强免疫应答。

靶向药物顾名思义就是有作用的特定靶点，比如肺癌的靶向药主要是EGFR基因，ALK基因等特定的靶点，作用机制与免疫治疗有本质的区别。

5.他现在鼻饲管进食，很多饭很受限，打不进去，不知您是否有相似的病人，是否有一些好的建议，可以给他多补充一些营养。
如果饮食受限，1.可以用肠内营养制剂胃管注入2.植入空肠营养管3.胃造瘘4.肠外营养，补充一些机体缺乏的物质。

6.可以配合日达仙一起使用吗？
可以的，这个药物主要是提高免疫力，可以隔日一次，每周三次应用。

7.如果pd1起了作用，是会控制住还是会缩小？以前怀疑食管漏的部位被肿瘤堵住了，如果肿瘤缩小，他食管漏的问题会不会加剧？
如果免疫治疗有效的话，病灶可能表现为稳定，或者病灶缩小，无论是哪一种表现都是临床有效的表现。如果肿瘤缩小的话，那么漏口的位置可能会再次暴露，可能加重食管漏的症状。

8.大夫说食管漏可能将来会出血，如果一直使用鼻饲管的话，这种情况也会发生吗？
出血的出现与用不用鼻饲管没有关系，主要是肿瘤进展侵犯血管引起的出血症状，用鼻饲管的目的主要是防止吸入性肺炎的发生。