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您好！感谢信任，回复如下：

胃，小肠，结肠同时癌症同时发现癌，既可能是各自独立的，也可能是有联系的（转移），不管怎样，都做了手术，它们在化疗用药方面也类似，接下来怎么办？您说小肠部位的病灶未全部切除，但从病理报告看不出来（切缘未见癌，说明切干净了），建议手术后做腹盆腔增强CT或磁共振，了解肿瘤残留情况。接下来的治疗以内科药物治疗为主，化疗药物可考虑奥沙利铂+卡培他滨/氟尿嘧啶，这个方案对胃癌和肠癌都是标准的一线方案。要不要用靶向药，有点纠结，因为胃癌和肠癌的靶向药不一样，从病理报告来，它是考虑胃癌转移到小肠和结肠，如果这样的话，按胃癌来治，Her-2是阴性，不能用靶向药赫赛汀，暂时不建议靶向药，以后肿瘤复发或进展，二线三线可考虑口服阿帕替尼一类的靶向药。如果是肠癌，则有贝伐单抗或西妥昔单抗靶向药可用，后续二线三线也有口服靶向药。目前不好明确说就一定是胃癌转移到小肠大肠，所以我个人建议可暂不考虑加靶向药，只化疗（不管是不是用靶向药，化疗都是必须的），后续看情况。至于免疫治疗药，可检测MSI，如果属于MSI-H，可用免疫药，但如果肿瘤已经完全切了，目前也不建议用，后续视情况。

因此，现在有两个问题要明确：一是肿瘤到底有没有完全切除，看病理报告是根治性手术，肿瘤完全切了，后面的治疗就是术后辅助治疗，否则就是姑息治疗，为什么要弄清楚这个问题，因为用药选择不一样。二是考虑一个肿瘤还是三个肿瘤？也就是说，是胃癌转移到小肠大肠，其实就是一个癌（胃癌），还是同时得了三个癌：胃癌，小肠癌，结肠癌？为什么要思考这个问题，因为治疗选择也不一样。前面有分析。您咨询的这个病例不能简单化处理，有点复杂，建议申请多学科会诊：胃肠外科（或普外科），肿瘤内科，放疗科，病理科，影像科等，共同讨论决定治疗决策，如当地条件，可考虑转往肿瘤专科医院。

以上分析供您参考，希望对您有帮助。

针对您追问的几个问题，回复如下：
1.主刀医生说：肉眼看得到的以及摸得到的肿瘤已做根治手术，但淋巴已被侵犯（我：病理报告中能看得出来吗？），小肠怀疑有残留（我：是否需要做磁共振或腹盆腔增强CT？这个检测有意义没有？）所以是选择姑息治疗还是术后辅助治疗？

肉眼看得到的以及摸得到的肿瘤已做根治手术，但淋巴已被侵犯。有淋巴结侵犯转移，是说医生在手术中看到了淋巴结有侵犯转移，但没有清扫或无法清扫？根治手术，这是个确定的名词，不知道是医生的原话还是您转述时不准确，根治手术的意思就是可见病灶切干净以及区域淋巴结（附近的淋巴结）清扫了（不管是否有转移）。所以，到底是不是根治性手术，您可以向主刀医生求证，从病理报告中看不出来，病理报告说切缘阴性，意思就是小肠上的病灶切干净了，但淋巴结是否切了，报告上只是说另见几枚癌结节（也相当于是淋巴结）。如果你不说，单只看这份病理报告，我会理解成是根治性手术，也就是切干净了，那么后续的治疗就是辅助治疗。

小肠怀疑有残留。为什么会怀疑有残留呢？是主刀医生说手术中看到有残留？如果看到了，是什么原因无法切除这个残留？如果主刀医生在手术中看到有病灶但不能切除，那就不是怀疑，就是确定的残留。是否需要做磁共振或腹盆腔增强CT？当然要做，即便是全部切干净了，手术后也要做腹盆部的ＣＴ检查，是为以后的复查留底，了解手术后的腹盆腔情况。是选择姑息治疗还是术后辅助治疗？我只能看病理报告，上面说了，如果只看病理报告，你如果不说有残留，我会理解成做了根治术（包括清扫淋巴结），那就是术后辅助治疗而非姑息治疗。如果已明确残留（主刀医生手术中看到但切不掉，这个得问主刀医生，或者手术后的ＣＴ或磁共振检查看到有病灶），则是姑息治疗。


2.目前能否确定是胃癌的原发灶，因为病理检测结果中描述是倾向于，但并不是确定。


上午的分析中说了，两种情况都可能，可能是胃癌转移到小肠大肠，也可能是胃癌，小肠癌，结肠癌三癌并存，到底是哪种？不能确定，从病理报告上只能说倾向于胃癌转移小肠结肠可能性大，但并不能下结论，医学上有的东西可以非常明确，有的东西则会有争论，所以才需要多学科会诊。

3.就病例报告体现的专业程度来看，是否描述准确，即可信度如何？病理报告还是把该描述的都描述了，因为病理报告就是把医生切下来的送去检查，至于切不掉的病灶，病理报告看不到，所以，要综合手术医生的意见，并结合手术后的影像检查（ＣＴ，磁共振等）。

4.基因检测有没有做PD1/PD-L1的必要？我父亲的主刀医生说因为原发灶是胃癌，PD1没有治疗胃的，请问属实吗？

如果是辅助治疗，目前没有免疫治疗的说法。如果有明确的病灶残留，是姑息治疗，免疫治疗可以考虑，但目前没有用于一线治疗，只在二三线治疗（检测ＭＳＩ或ＰＤＬ-1）。所以，主刀医生说的也是对的。其实，这个时候，化疗是最标准的治疗（不管是辅助还是姑息，都需要化疗，这个是没有争议的）。

5.能否结合我此次的描述，针对后续的化疗方案再次给出建议？

如果有条件组织多学科会诊，或向主刀医生明确，以及借助于术后的影像检查，明确到底是否有残留，以及讨论按胃癌来治，还是按胃癌，小肠和结肠癌三癌来治，因为并不是一个能简单说肯定是哪种情况，医学上很多问题是不确定的，不争议的，不同的医生也会有不同的看法和倾向，这并不奇怪你问针对后续的化疗方案，上午的分析中我已经说了，奥沙利铂++卡培他滨/氟尿嘧啶这个方案比较适合，不管是胃癌，还是小肠癌结肠癌，不管辅助治疗还是姑息治疗，都是标准的一线治疗，这是我的个人建议，供参考。再次建议：这种情况最需要多学科会诊，也就是胃肠外科（或普外科），肿瘤内科，放疗科，病理科，影像科等多个学科的共同讨论，决定治疗决策，很多大医院都会开展这种多学科会诊（ＭＤＴ），如果当地条件有限，可考虑转往省级以上肿瘤专科医院继续诊治。

高分化腺癌从生物学行为（相当于人的脾气性格，肿瘤也有脾气性格，当然肿瘤是叫生物学特性行为）来说，比低分化癌的恶性程度要低一些，但不能只根据这个来判断五年存活概率或者病人还有多少时间，因为还有看分期，您父亲这个就更复杂了，如果是胃转移到小肠大肠，这个很少见，既然是转移，其实就不太好，加上您还说小肠可能还有残留（体内还有肿瘤没切掉）。如果只是从分化这一点来说，高分化比低未分癌恶性程度低一些，肿瘤长得也可能会慢一些，但这不是绝对。