2018年10月20日
第1次提问
王医生您好,我家孩子目前1岁2个月大。在6月龄第一次生病就肺炎住院,后来没护理好到了7月龄又再次肺炎入院,后痊愈。过程中查出粒细胞缺乏,最低只有0.03。后来出院后复查了几次血常规,数值从0.2-0.5不等。到了10月龄发烧咳嗽了几天,诊断是支气管炎,吃了一周头孢痊愈了。到了1岁的时候因为喉支气管炎不吃不喝还发高烧,就到了中山大学孙逸仙纪念医院住院治疗。 这8个月以来,她每次生病就发烧,一发烧粒细胞就降到只有0.0几的水平。病好后基本也只有0.2左右的水平。 在孙逸仙医院住院期间,做了骨穿和基因都是好的,输液了两瓶丙种球蛋白,也做了肾上腺素刺激测试,但是粒细胞起色不大。有一天打了人重组粒细胞刺激因子,第二天粒细胞到10。 出院后看小儿血液科教授门诊,做了免疫检查,狼疮四项都正常,但查出抗中性粒细胞胞浆抗体数值很高。教授给了两个治疗方案,一是吃3-6个月的美卓乐,一是输液丙种球蛋白6次。但是美卓乐孩子吃了几次都吐出来,太苦了实在没办法,吃不下。我们又担心用丙球效果不好孩子又遭罪。请问王医生您是否有别的建议? 另外,孩子自从6个月后就因为粒细胞问题一直没打疫苗,请问灭活疫苗可以打吗?

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2018年10月20日
王国蓉医生
您好!感谢您的信任与提问。

您叙述的情况与上传的资料,我都仔细一一看过了。

婴幼儿中性粒细胞值与成年人有所不同。对于成年人来说,中性粒细胞1.5以上才算正常、0.5以下就是严重的粒细胞减少、易发生感染。但对于1岁以下的幼儿来说,中性粒细胞1.0以上就属正常、0.2以下才算严重的粒细胞减少、增加感染风险。

中性粒细胞减少是一种很复杂的病症。
从发病机制来说,粒系造血障碍、粒细胞从骨髓迁移入血、粒细胞分布与释放入血液循环、粒细胞在血液循环中的代谢等,这些不同环节出现问题都有可能导致中性粒细胞减少。
就您提供的资料来看,8月份的骨穿骨髓粒系比例还算可以,但粒系存在比较明显的分化成熟障碍:粒系中晚幼比例明显高于 杆状及分叶的比例(比例关系完全反了)、而且分叶比例竟然只有1%。也就是说,至少在当时的粒细胞缺乏,骨髓粒细胞生成不足应该是很重要的病理机制。
结合其他资料,尤其做了肾上腺素激发试验,以及使用粒细胞集落刺激因子的反应来看,中性粒细胞的释放与分布,这些环节看起来没有明显问题。
这样来说的话,8月份那段时间的中性粒细胞减少,主要的病理机制恐怕就是骨髓造血的问题,粒系有分化成熟障碍。

从表面的病因来说,可引起中性粒细胞减少比较常见的原因有:遗传性(先天性)、免疫性、感染、药物、恶性肿瘤等几大类。

因为您的宝宝从6个月左右就发现严重粒细胞减少(粒细胞0.2左右),因此大夫给宝宝进行了基因筛查,意图排查有无遗传性(先天性)疾病导致的中性粒细胞减少。但虽说很多医院或检测机构都做基因筛查分析,不过,要看具体采用的panel内容以及分析方法。panel内容覆盖不全或者分析方法局限的话,基因检测也未必能发现隐藏的问题。

至于免疫性的因素,确实是幼儿粒细胞减少的一个常见原因。从您提供的资料来看,大夫也做了很多相关排查。唯一提醒一下的是,以胞浆中性粒细胞抗体阳性来认定免疫性中性粒细胞减少,这是错误的。免疫性中性粒细胞减少,应该检测中性粒细胞膜上的中性粒细胞抗体,而非检测胞浆中的。胞浆中的抗体阳性,并不代表细胞膜上的抗体阳性,据此扣上“免疫性中性粒细胞减少”的诊断是错误的。假如因此而给予长期激素治疗(比如您提到的美卓乐),这其实是依据错误啊。
另外,也没看到用丙球的确切依据。假如是因为自身抗体的那几项检查怀疑免疫性而用的话,我认为依据并不足。即便用了丙球,效果恐怕也不好。

相对来说,结合整个病史,感染引起中性粒细胞减少的这种可能性应该更大。感染,尤其是病毒感染,引起中性粒细胞减少的情况非常多见。
但不少病毒感染并不能通过通常的几项病毒检测查到(病毒感染的种类远多于可检测的种类),也就是说,要正确看待所谓的“病毒检测未发现异常”。
另外,严重粒细胞缺乏与病毒感染等构成一种恶性循环:严重粒缺会导致病毒感染的风险明显增高,而反反复复的病毒感染会进一步加重粒缺或影响粒细胞的恢复。
您宝宝8月份发烧、粒缺时的若干检查,其实感染引起粒缺的可能性是比较大的。

归纳一下说:
1、要注意复查骨穿。(8月份的那次是有问题的,并非有些大夫说的“没有明显异常”)
2、基因检测很有用。但基因检测要看具体检测panel和方法,这个没有通用标准化的模板,因此只能先建议到这种程度。
3、就看到的资料而言,长期使用美卓乐,或丙球的依据似乎不足。
4、中性粒细胞减少与感染有时是互相促进的恶性循环。因此一旦粒缺伴感染,要非常积极地治疗感染;中性粒细胞长期低于0.2时,要特别注意卫生防护,有感染迹象的早期就可使用粒细胞集落刺激因子提升中性粒细胞。
5、如果打灭活疫苗,一定要避开感染期。而且中性粒细胞在1.0以上(不要低于0.5)。疫苗接种的获益大小与对血象的影响风险要具体权衡。

介绍以上,希望对您有所帮助。

后续如有问题,请追问或随时联系我。

祝您宝宝健康快乐成长!

如果方便,请5星评价。谢谢!

2018年10月21日
第2次提问
谢谢王主任百忙中抽出时间答复,现附上基因报告后几页。另外,以下补充几个问题: 1、8月份时的骨穿结果显示的问题,有可能是感染导致的吗?这个骨穿结果能排除白血病、再障等血液疾病吗? 2、现在需要采取什么治疗措施吗?输丙球能否减低她感染的风险?有没有恢复我女儿粒细胞的方案? 3、那个胞浆抗体如果跟粒细胞缺乏关系不大,那这个有可能是什么原因导致出现的抗体? 4、复查骨穿大概在什么时候比较合适?

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2018年10月21日
王国蓉医生
从分析基因列表来看,基本覆盖了常见的与粒细胞减少相关的基因。如前面的分析,遗传性粒细胞减少的可能性存在,但目前未发现直接证据。
相对来说,更要注意骨髓粒系造血的问题,以及感染所致粒细胞减少的可能性。
如果排查了其它,最后还需再排查遗传性疾病的时候,可到时根据具体情况再说。必要时可以考虑测序。

回答您追问的问题:
1、不确定。从骨穿不能判断与感染的直接关系。
可以排除白血病、再障
2、具体的诊疗,应该面诊解决。网络咨询与实际面诊有互补作用。但网络咨询无法实际查看患儿、不能获得全面病情,因此咨询主要作用是帮您理清思路,指导看病的方向,有利于您更好、更有针对性地去实际看病。这个道理您能理解吧?
一般性的建议见上面回复归纳内容的第4条。
输丙球可短期改善体液免疫功能,对细胞免疫功能没有作用。如果检查没有体液免疫缺陷的话,没有必要输丙球。
3、这个比较复杂,也不是目前讨论中性粒细胞减少的内容。具体可看风湿免疫科进一步查因。
4、复查骨穿不用特别挑日子。非感染期也可以骨穿检查。

TA的问答

症状及患病时长:正在移植期间 就医及用药情况: 需要解答的问题: 造血干细胞移植后(未出仓),血小板应维持在多少?请说明相关的强制性标准依据 医生您好! 小孩8岁,因咳嗽发烧去医院检查,上月抽血化验说可能白血病,当天住院,后续做了骨穿、融合基因筛查,说是高危急性髓系白血病(融合基因阳性)。目前已经在化疗。 但小孩并没有出血、脾脏肿大、骨头疼痛等症状,目前也不发烧。 问题:1.是否有误诊的可能,是否需要换家医院再次诊断? 2. 虽说诊疗方案用的北京儿童医院的方案,担心青海医疗水平有限,是否有必要需要转到北京上海的医院治疗? 3. 这个病情,是否要做造血干细胞移植?合适的配型是否比较难? 4. 这种情况下治愈率有多少? 5. 治疗大概需要花费多少钱?医保能报多少比例? 感谢医生!医生您好。我大概是从2015年体检开始,每年的血常规里嗜酸性粒细胞绝对值/百分比、嗜碱性粒细胞绝对值/百分比、中兴粒细胞百分比和淋巴细胞百分比等都会出现异常,每次都是稍微超标(见图最近三年的体检结果截图,2023年体检为7月份检查结果)。 最后一张是上周六(10.28)去医院做孕前体检的检查结果,几项指标还是轻微超标,但是我当时也处于感冒状态(非常轻微,仅有非常轻微流涕和打喷嚏症状)。 我大概查了下,这几个指标可能提示身体有寄生虫感染或者炎症。寄生虫我此前体检有做过大便检测,没有查出虫卵之类的。在2015年血常规结果有问题后,2018年左右我也因为偏头痛原因做过脑部核磁共振,没有异常(理解如果有寄生虫,也能发现?);炎症方面我有多年的鼻炎史(症状反复)、胃镜检查有慢性非萎缩性胃炎、15年至今也断断续续得过几次荨麻疹和皮肤过敏。针对这个体检结果异常,我并没有专门去医院看过。但我本人身体无明显不适。 问题: 1. 这几个指标异常可能是因为什么原因引起的?我需要引起重视,或者需要去医院专门做一个问题排查吗? 2. 我目前正在备孕,这几个指标异常对我备孕会有影响吗? 症状及患病时长: 患者76岁,女,确诊由于jk2基因突变导致的原发性血小板增多症,患病时长不详,可能有几十年病史 就医及用药情况: 目前医生给开了羟基脲片和阿司匹林,羟基脲片一天4片。 需要解答的问题: 目前病人服用羟基脲片一周后血小板不降反增到了900多(前三张图为27号检查结果,后四张图为20号检查结果),但是白细胞较一周前减半,红细胞也有所减少。考虑能否换药。症状及患病时长:两年 就医及用药情况:无 需要解答的问题:刚查完体,这种情况应该怎么调理