问题详情

您好，真抱歉让你久等了，我刚下手术，可能还需要先处理一点事情后才能给您回复，还得麻烦你再等一会，谢谢！

真是很抱歉，让您久等了。

1）从提供的资料来看，患者的肾脏出了问题，这一点是毫无疑问的。多次尿检各种蛋白质超标，血液检查肌酐也是升高的，这些都是提示肾脏受损伤的重要依据。

关于肾脏损伤的原因，说实在的，目前并不能给出一个十分肯定的说法。但是从你描述的来看，我更倾向于高血压控制不好引起的肾脏损伤。除了这个原因之外，有无其他原因引起肾脏损伤（比如有无慢性肾炎等）目前并不能确认。我想这也是医生建议做肾活检的初衷，毕竟能了解肾脏损伤的病因以及病变情况，对我们接下去的诊治还是有很大帮助的。

在没有更多其他资料的基础上，我暂时把肾脏损伤看成是高血压引起的。

2）不管是什么原因引起的肾脏损伤，控制血压都是治疗当中非常重要的一个部分。你母亲之前对这个重视程度不够，导致病变在这几年间持续进展，这也是需要在以后的治疗中注意的。

我把降压放在第二个讲，就是告诉你，这事对患者是非常重要的。

血压的目标控制在 130/80mmHg 是最合适的。

降压需要多方面的干预。比如 1）低盐饮食，每日食盐摄入应该小于 6 g，大约也就一啤酒盖，平口；2）肥胖的应该减肥；3）有打鼾的也应该治疗；4）适当锻炼，每周 4 次，每次 30分钟的有氧运动，比如健步走等；5）不要熬夜，保证足够休息。

我们还需要药物来协助，患者之前吃的药物都是合适的。降压药的第一要求就是能把血压降下来，其次就是在血压降下来的同时如果能带来其他额外的好处就更好了。患者吃的 贝那普利 以及 缬沙坦 都是属于有额外作用的药物，这类药物除了降压之外，还可以降低蛋白尿，保护肾脏，因此医生的推荐并没有错。

但是 贝那普利 这一类药，有一个比较讨厌的副作用就是干咳。很多患者不能耐受。此时可以把药物换成 缬沙坦 这一类，这些药物咳嗽的发生率就低了很多。你母亲的换药也是没有问题的，吃一段时间看看，咳嗽应该会有好转。如果仍有明显咳嗽，影响生活，那么也只能先停药了。

3）肾穿刺理论上是可以帮助我们了解病因，评估病情。但是实际上，出于担心，很多人是拒绝做这个检查的。

肾脏缩小，一般就不能做肾穿刺了，这个确实是这样的，风险太大。但是也要看具体情况，有些人个子较矮，肾脏天生偏小，并不是肾病引起的缩小，这个情况仔细评估后也可以考虑。

当然，出于安全，一般医院看到肾脏缩小，肯定都是不做肾穿刺的。

而且双肾缩小，强烈提示肾脏的病变已经是慢性化为主。

4）关于雷公藤的应用。

这个是颇有争议的药物，在国际上，没有使用这些药物的例子，所有的经验都来自国内。当然，药物除了治疗作用之外，也会有副作用。这个药物在国内经常用于治疗慢性肾炎，蛋白尿等。

你母亲的蛋白尿还是比较多的，考虑可能单用 贝那普利（现在换成缬沙坦）可能控制效果不满意，所以医生加了雷公藤。

你问能不能换药，但是除了已经用的 贝那普利/缬沙坦这一类药物，其他的降蛋白尿的药物，比如激素、钙调磷酸酶抑制剂等，也是有很多副作用的，而且这些药物一定是在有明确依据的时候才能用。换句话说，这些药一般用在肾穿刺活检后确认肾脏还有治疗的需求时，再考虑使用。患者没有做肾穿刺活检，肯定是不能考虑这些药物的。

中药的事，我也不擅长，不过我不认为中药会有更好的办法，雷公藤也是从中药里提炼出来的。不过我国的国情特殊，我只表达我个人的建议，供你参考。

雷公藤的事，我也很为难，有利有弊。不过如果是我自己主管的话，我可能更倾向于把这个药物停掉。但是这样做的风险就在于，大量蛋白尿可能就很难控制了。

5）从前后的结果来看，确实血肌酐在升高。这里面需要仔细的进行鉴别。

有一种情况是，服用贝那普利/缬沙坦这类药物，会引起血肌酐的升高。如果肌酐119的时候没有吃，吃了药之后升高到 136，这个是完全有可能的。但是这种升高并不是肾脏病加重了，只是“还原”了肾脏的异常状态（这里面牵涉到非常复杂的机制，请絮我无力和你讲的很透彻），一般如果升高不超过30%，我们都是继续使用的，从这个角度看，继续使用缬沙坦是非常正确的考虑。

其他的话，需要找有无引起肾脏加重的其他因素，比如血压控制不好，吃了对肾有影响的药物，或者心脏病等等。

因为还存在一些疑问，而且你说患者的血压控制还是比较好的，所以我也建议再吃一个月看看，如果血肌酐不再继续升高，那么应该是药物性因素，问题不大。


好了，我希望自己回答了你的所有疑问，也再次抱歉让你等了这么久。

今天门诊，超忙，中午再回复您

抱歉，让你久等了。

1）复查的尿蛋白增多应该不是缬沙坦和雷公藤的因素。如你所言，这两者都是降低蛋白尿的，不会让蛋白尿多起来。

缬沙坦一般半个月左右就会起效，但是这个药物降低蛋白尿的幅度有效，你母亲的蛋白尿较多，光靠缬沙坦很难把蛋白尿降到正常。

雷公藤起效需要更长的时间，一般至少1~2个月。

2）如果7月份就吃贝那普利，那么8月份 119 以及目前 的 136 就很难去确定是不是药物的因素了。服药后一般 2周左右会看到肌酐的变化，但是这个变化并没有固定的时间，有些患者甚至会肌酐持续升高，发生急性肾衰竭。我想这些指标的变化在一个月左右会比较明显，所以如果你母亲后续肌酐还在继续升高，那么药物影响的可能性就比较低了。

毕竟血肌酐的升高，不能全部认为是药物引起。也有很大可能，是患者本身的肾病在发展所致，因为蛋白尿在增多，那么完全有可能是肾病在发展导致蛋白尿增多以及肌酐升高。而且从概率上讲，肾病引起的肌酐升高，这种可能性更高。

3）异常的指标非常多啊，但是都是主要反映肾脏的指标有异常，这么多指标我想没有意义也不可能逐一解释。

肾脏的指标主要关注：肌酐、24小时尿蛋白总量、血压。

继续吃的是：缬沙坦。

雷公藤，我个人建议是不吃，但是不吃的话，确实找不到更合适的药物来降低这么多的蛋白尿。

不吃雷公藤，没有类似的代替药物。

继续吃雷公藤加上缬沙坦，复查肌酐，指数多少可以继续吃？ 这个是没有肯定说法的。我觉得如果雷公藤效果不好就不要吃了。

4）下一步该怎么吃什么药，用什么治疗方案。

每个医生看病的风格不一样。就我个人而言，我倾向于在可以的情况下把缬沙坦加量。但是不能保证蛋白尿会控制的好，肾脏病也可能会继续恶化。

需不需要吃降血脂和活血的药？这个根据血脂情况以及有无靶器官的危险因素来决定，目前资料我无法判断。

在饮食方面，要怎么控制低蛋白？蛋白的摄入遵循两个原则，一个是低蛋白，总量在 0.8-1.0 g/Kg体重，就是说，如果你母亲体重有60kg，那么每日纯蛋白摄入在 60g左右，大约1两2钱。第二个原则是优质蛋白为主，就是说吃进去的蛋白应该是以优质蛋白为主，什么是优质蛋白？就是容易被消化吸收，对人体有用的蛋白，包括：牛奶，豆浆，鸡蛋，鱼，肉类等。

可以多喝水吗？当然可以喝水，如果没有心衰和浮肿，每日饮水在 2000ml 左右是没有问题的。如果有水肿或者心衰，应该控制水的摄入。

谢谢等待！

抱歉，刚下手术，又让你等了.

1）六味地黄丸，我不认为这个有效。对肾炎没有额外的疗效。

所有中成药，都没有经受严格的科学炎症，所以这方面虽然国内经常用，但是我个人认为是依据不足的。

六味地黄丸，我从没觉得这个药可以治疗肾病。

至于黄葵胶囊，很多人都在用，我建议不要把这个看的很重要，实在要吃就吃吧，但是绝对不会起主要作用。

2）咳嗽的事情，一般停药后一个月后会慢慢好转，但是缬沙坦也有一小部分会有咳嗽，只是发生率较低。

频繁咳嗽，需要再评估一下，除了药物有无其他的可能，比如气道的高反应，或者气管炎等。

目前的处理，可以给予一些解痉止咳的药物试试看，比如止咳药水等。

在咳嗽严重的时候，也只能先停药了，但是那样的话，肾病治疗的选择余地就更少了。所以，不到万不得已，建议不要停药。