2018年09月23日
第1次提问
我爸爸 年龄47 性别男 就诊经历:市医院检查脑干梗塞,医生说这个只能保守治疗,挺过去这十几天就好了,我想让爸爸转院去更好些的医院,但是医生说这种情况转哪都是一样的治疗方式。 请问现在最优的治疗方式是什么?有哪些注意事项?最靠谱的治疗方式是什么?
2018年09月23日
薛爽医生
您好,感谢您的信任,很高兴为您解答疑惑。由于写字速度有限,请您稍等片刻。随后我会针对所提出的问题详细解答。在此过程中,请您先不要追问,以免浪费提问次数,谢谢!
2018年09月23日
薛爽医生
脑干是脊髓向上延伸的部分,下端与脊髓相连,上端与大脑相接。脑干内有很多重要的神经核和上、下行的神经传导束。
此外,脑干还有调节心血管运动、呼吸、吞咽、呕吐等重要生理活动的反射中枢。如果这些中枢受损,对病情严重的患者,可能危及生命。
脑干梗塞是由于供应脑干的血液循环障碍导致脑干因为缺血缺氧而部分丧失功能。与大脑半球的梗塞比较,脑干梗塞往往病情会更加严重。
供给脑干血液循环的动脉是椎-基底动脉及其分支,由于这些动脉的管腔狭窄或闭塞导致脑干的血液供应障碍。
脑干梗塞的病因:
1、动脉粥样硬化导致管腔狭窄、栓子脱落阻塞了脑干的血管。
2、由于心脏病,心源性栓子脱落堵塞脑干的血管
3、脑干的穿支小动脉闭塞
4、其他原因:动脉夹层、动脉炎症、高凝状态等等……
其中最常见的原因是第一种,也就是动脉粥样硬化引起的脑干梗塞。患者往往有动脉粥样硬化的危险因素,例如:高血压、高血脂、高血糖、心脏病、嗜好烟酒等。
您父亲是否有上述这些危险因素?
本次患病后,是否检查了脑血管的状况以及心脏的情况?
如果是属于第一种情况引起的脑干梗塞,最可靠的治疗方法是:
1、在发病的超早期,可以溶栓治疗。
也就是直接溶解掉堵塞血管的血栓,让供应脑干的血管畅通,让脑干的脑组织得到血液供应,减轻梗死造成的损害。但是很多病人没有能够在发病后被及时送到有条件溶栓的医院。另外也有很多病人的情况不符合溶栓的条件,也无法溶栓。超过了时间窗或者不符合溶栓的条件的患者,溶栓会导致出血的风险明显增加。
2、抗栓治疗
对不能溶栓的患者给予抗栓治疗。口服阿司匹林或者氯吡格雷。急性期和恢复期所给予的剂量不同。
抗栓治疗的目的是防止血栓形成。因为患者有梗塞的基础危险因素,随时可能发生二次梗塞。
3、他汀类药物治疗
动脉粥样硬化的不稳定斑块破裂,形成血栓是造成梗塞的原因。他汀类药物可以控制动脉粥样硬化的进展,防止斑块破裂。梗塞发生后应该尽早开始他汀治疗。
4、急性期的治疗还包括改善脑血液循环、保护脑细胞、改善脑代谢的治疗。
5、针对患者的所有危险因素的治疗。
6、康复治疗
如果患者发病后出现瘫痪、语言障碍,吞咽困难等等,需要给予康复治疗。
7、针对合并症的治疗
有些患者会出现肺部感染、泌尿系感染、压、等各种合并症。
治疗有总的原则,也就是溶栓或抗栓、他汀类药物和危险因素的治疗。同时又是个体化的,要根据患者脑干梗塞的不同病因、不同的危险因素和所出现的合并症的治疗。
您父亲的具体情况我不了解,他患脑干梗塞的病因是什么?有哪些危险因素都不清楚。因此暂时只能说明这些原则性的内容。
感谢信任和提问,未解的疑问您可随时提问。
2018年09月23日
第2次提问
父亲平时喝酒比较多,梗塞位置在脑干的正中间,大小比芝麻大一点,一月前出现头昏症状,病发时头昏无法站立,然后送去医院,ct检查完成之后立即住院,接着无法进食,无法排尿,现在插着食管和尿管,这里的医生说情况危险转院危险性很大,上述四种原因皆未出现,现在使用阿司匹林,在不断输液,已经错过最佳溶栓时间,从住院到现在大概三天,请问有其他治疗方式吗?请问有可能进行手术治疗吗?
2018年09月23日
薛爽医生
1、从您提供的病史资料看,目前没有手术治疗的指征。
2、CT扫描对脑干的检查存在局限性,脑干周围的骨质伪影会影响观察。脑干体积比较小,CT的分辨能力也不及核磁共振。因此,对于脑干的病变检查最好用核磁共振。但也需要看病情是否允许搬动检查。
3、发病3天,还处在急性期,病情很不稳定,不宜转运。因脑干梗塞后,常继发脑水肿,根据梗死灶的大小,水肿的严重程度和持续的时间不同,在此期间有可能发生脑,危及生命。
4、目前的病情只能保守治疗,待病情许可时,进一步检查病因,根据病因,确定是否需要介入或手术治疗。
5、病情稳定后,可以在药物治疗的同时,康复治疗。
2018年09月24日
第3次提问
现在是第四天,右边眼皮下拉,右脸麻木,左边眼角眼屎增多,左手无感觉但可以动,无法吞咽,无法进食,下肢可以运动但是无知觉。第一张图中间的白色小点是这里医生判断的梗塞位置。 请问这是加重的表现吗?我要注意哪些症状呢?
2018年09月24日
薛爽医生
您是上传了影像资料吗?“第一张图中间的白色小点是这里医生判断的梗塞位置。”没有看到您上传的这张图像。
“右边眼皮下拉(上睑下垂?动眼神经麻痹?),右脸麻木(感觉障碍),左边眼角眼屎增多(有无结膜炎等使分泌物增多),左手无感觉但可以动(感觉障碍),无法吞咽,无法进食(延髓病变),下肢可以运动但是无知觉(感觉障碍)。”
您描述的这些症状的特点是交叉性感觉障碍、球麻痹和动眼神经麻痹的表现。也是脑干病变的特征性表现。
病情是否有加重,一是看症状和体征有无新的进展(新出现的症状和异常体征增加),二是看患者的意识障碍有无加重。如果有疾病进展和意识障碍加重,很可能是再发梗死或梗死后的脑水肿加重。
除此之外,如果有合并症出现(继发感染等),也会使病情加重。需要细致的观察和及时处理。
不能进食的患者要注意出入量平衡、水和电解质平衡、营养状况等。
发病后1-2周是急性期,也是脑水肿的高峰期,如果能顺利度过这个阶段,没有出现严重的合并症(前面提到了常见的合并症),病人会逐渐好转和缓慢恢复,从早期康复到三级康复,还要经过较长的康复阶段后回归正常生活。
急性期病情不稳定,家属要经常和主管医生沟通,如发现异常情况,及时告知医护人员处理。
亲人患重病,焦虑担忧、痛苦绝望的心情都会出现,
但是要控制这些情绪,用冷静和理智处理事情,多学习有关的疾病知识,正确的知识掌握的越多,心里就越有底,知道该做什么。
要用积极乐观的心态影响患者。因为脑梗塞的患者,多数会出现抑郁焦虑,表现为情绪低落,易激惹,感到未来没有希望。这种抑郁情绪对患者的康复会带来明显的负面影响,直接影响到预后。
还有前面提到过的:
病情逐渐稳定后需要查明脑梗的病因,只有明确病因才能做好二级预防。因为脑梗塞的复发率高,每一次复发都会增加脑组织的损害加重。对于脑梗塞,最好的治疗是预防。
祝愿您的亲人早日恢复健康!
2018年09月25日
薛爽医生
补充:
“右边眼皮下拉”(上睑下垂)的另一个可能:
如伴有瞳孔缩小和同侧面部少汗,是Horner综合征,脑干病变可出现此征,会随着病情好转而恢复的。
2018年09月25日
薛爽医生
1、输液中有生理盐水,注入喂食会加少量食盐,想问下食盐的量如何控制?
按照正常成人每天氯化钠的平衡,输液和经胃管进入的氯化钠总量应是10.5 克,通过尿、大便和出汗排出的量也是10.5克。(没有腹泻、呕吐等情况下)。
2、痰颜色完全白色是正常的。
清醒状态心率在75左右,呼吸15次每分,睡眠状态心率70左右,呼吸10次每分,较平稳。
生命体征也正常。
3、有时会打嗝
打嗝也称为呃逆,无论是胃肠道疾病、精神因素和脑部的疾病都可以引起呃逆。呃逆也是脑卒中较常见的并发症,脑干梗塞、特别是延髓的梗塞最易出现。结合您父亲的情况,考虑是中枢性呃逆,是延髓的梗塞所导致。
4、上传的MRA检查的是颅内动脉的情况,这次能看清标记了。
右侧椎动脉明显较左侧细,在接近基底动脉处有一段明显狭窄。(第三张图,左侧一排,从上往下数的第四张小图)。
前面提到延髓背外侧综合征的常见原因是小脑后下动脉或椎动脉的血栓形成。您父亲是右侧的延髓背外侧梗塞,这个区域脑组织的供血动脉就是右侧椎动脉或小脑后下动脉。
椎动脉的血栓形成常常是由于动脉粥样硬化,斑块破裂,血栓形成和栓子脱落。
您前面提到您的父亲以前只是爱喝酒,此外还有没有其他的危险因素?入院以后化验检查有没有发现什么异常?
由于您的父亲比较年轻,又没有提到他有哪些危险因素(高血压,高血脂,高血糖、心脏病,吸烟等),因此,除了动脉粥样硬化引起的血栓形成。也要考虑有没有其他的原因,例如血管的夹层、动脉炎、血管畸形等。
栓子来源是否在发出椎动脉的近端血管等……。

TA的问答

症状及患病时长: 女,57岁,两年前因咯血入院诊断为肝硬化、胃底静脉曲张(后做了套扎手术)以及支气管扩张出血,后还因肝硬化脾肿大切除。 半年前至今入院三次,第一次是因为突发的头晕、尿失禁、流口水和右手拿筷子掉落;第二次是头晕、以及去了一次按摩店按摩后咳少许血;第三次是在家突然找不到厕所方向、突然神智不清说一些迷糊话、记忆力减退。 另外,患者常年头痛,多年前曾患有肺结核(已治好)以及支气管扩张。 就医及用药情况: 每日服用:水飞蓟宾、肝爽颗粒、普奈洛尔片、苯磺酸氨氯地平片 需要解答的问题: 1. 患者为何会出现以上提到的三种情况? 2. 患者的病情严重程度如何? D二聚体 和 纤维蛋白酶原降解产物 的升高 很严重吗?怎么解读? 3. 如何避免发展成脑梗? 4. 医院以及各种途径得到的关于是否需要日常服用抗凝药物的意见不一,主要是考虑到抗凝药物可能会增加出血风险(因门脉高压等问题),患者应该如何抉择? 在考虑患者综合病症的情况下,有什么好的治疗和预防脑梗方案吗? (图文附上最近的检查报告) 症状及患病时长: 右上侧阵发头疼,低头疼,吃完饭疼,起立时疼,心口和后背也偶尔疼,尤其早上起身时,已有一个半月,本身有高血压,昨天在省二院做了核磁,刚出结果,请医生看看如何治疗 就医及用药情况: 丹珍头痛胶囊 需要解答的问题:看看怎么治疗 患者男,65岁十月份开始失眠,服用右佐匹克隆片3mg大部分晚上可间断睡眠5或6个小时,期间还吃了一个多月的中药,无明显改善,50天前睡眠质量下降开始增加米氮平30mg,春节前后因家庭事务继续下降需要增加克隆片至4毫克,2月23号就诊医生按照焦虑症发药白天帕罗西汀片20mg,晚上曲唑酮缓释片150mg,盐酸米安色林片15mg,但当晚仍无法入睡或易醒,增加服用克隆片2mg后才睡眠2-3个小时,现患者对病情中高度恐惧,觉得比较难医治,希望有副作用不大能入睡的治疗,特咨询问题如下 1您的诊断和推荐治疗方案? 2 根据目前有的药物在下一次就诊之前应该怎么吃药过渡,如果当晚还不能入睡可以增加什么药物?家中除了上述提到的药物,还有少量酒石酸唑吡坦片 氯硝西泮片 3下一步治疗就诊医院科室医生等推荐,目前已去南昌二附院神经内科,上海市同济医院心身医学科,上海市中医院睡眠门诊,上海市精神医学中心精神科,最好是能具体到医生 多谢您的时间 患者姓名:杨茹,女,29周岁 左手臂会突然发麻持续了一个月了。 左手的拇指和食指能感觉到是一直在发麻的状态,刚开始是拇指麻大概麻了有半个月左右,然后昨天我发现食指也开始发麻了。坐着手臂放松自然垂落的状态下就比较容易发麻,站着手臂放松自然垂落的状态下也比较容易发麻。一天内会频繁的发麻,应该有10次左右吧,没有具体记录过。 左侧肩膀部位会有疼痛感。 平时睡觉我是有压着左侧胳膊趴着睡的习惯的,而且这个姿势睡觉我会比较舒服。 其他信息补充:2023年11月做了脑部是否有血栓等病变的筛查,异常部分为“脂蛋白(a)增高”,“髓过氧化物酶升高”且超过正常值一倍以上,血管发炎所致,过了2天补了一个血液检查,结果正常,炎症消除了。超声检查 ,颈动脉、心脏未见明显异常。核磁共振颅内动脉检查未见异常。 既往病史:2023年3月中旬左脸发生过脸部面瘫,一个半月左右痊愈。无高血压、高血糖等基础病。 家族病史:奶奶51岁死于脑梗。父亲母亲均有脑梗发病期,目前属于康复状态。母亲高血糖、高血压。父亲高血压。 目前未就医,未吃药。 需要解答的问题:您看我这种情况是什么原因导致的?是否很严重?是否需要立即就医症状及患病时长:1年 就医及用药情况:目前吃他汀2个月左右 需要解答的问题:薛主任您好!基于您上次对我的问诊我对您十分信任和感谢!您开的药我已经今天吃完了并附上今天的检查报告给您看!我的基本情况:45岁无任何病史,规律运动,身高1.72米,体重67公斤。问题1.今天检查尿酸还是高,近十年的检查尿酸一直高但无任何不适,尿酸高我要不要用药?问题2.TCD的检查附上请您过目。血脂检查还有3项没达标,他汀是否继续服用?是服用十毫克还是20毫克的他汀?问题3这是我最急迫想知道的问题:心脏彩超2023年2月份做了,说是问题不大但我心口上部经常不规律痛疼,痛疼时没有呼吸困难和流汗,痛疼时也可以慢跑步。我发现睡眠稍不好或心中有事这种痛疼就伴随。平常我规律跑步和体能训练都没问题,有劳您帮我讲解一下心脏的问题。谢谢您!