2018年09月09日
第1次提问
年龄:63性别:女 症状:右胸前微疼,阵痛 病史:有高血压血脂稠 咨询问题:麻烦医生看下处方开的对不对,雷贝拉挫是不是开错了? 给讲下平时注意事项

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2018年09月09日
李梦京医生
下午好,感谢信任!

我就按照诊断→治疗→注意事项的顺序为您解答吧。

63岁女性,出现胸痛,考虑冠心病引起,患者又做了冠脉CTA(图3),基本上可以明确是冠心病了。

冠心病是什么?
心脏表面上有三条主要的血管,叫冠状动脉,这个冠状动脉的血管里长了斑块,管腔变细了就叫做冠心病,全称是“冠状动脉粥样硬化性心脏病”。因为这个血管是给心脏的肌肉供血的,管子变细了,心脏血就不够了,就叫做“心肌缺血”,缺血的同时会出现疼痛的症状,就叫做心绞痛。

报告里面有个LAD狭窄50%,不知您有没有注意到,LAD就是上面左边血管中的一条,一般来讲狭窄75%需要放支架,目前50%,所以药物治疗就可以了。

冠心病怎么得的?
冠心病就是血管里为什么长斑块,目前有很多学说,没有定论,简单来讲,就是血脂里面的一种“低密度脂蛋白,LDL-C”使血管内皮收到损伤,然后通过多种作用,这个LDL-C就附着在损伤的血管内皮的位置,变成了斑块。
刚开始形成的斑块是“软斑块”,相当于皮薄的饺子,饺子馅就像粥,容易破,破了,那些粥就变成血栓,把冠脉堵上,相当于建了大坝,下游没有水(血),心肌就死了,就是急性心肌梗死了,也就是说这个。后来,“软斑块”就变成了“硬斑块”,也就是厚皮饺子,这个皮也就是钙化,硬斑块好处是不容易破。

您上面提到的血脂稠应该就是血脂高的意思吧,因为没看到血脂的报告单,所以不知道目前血脂多高,您在接下来追问的时候也可以把报告单发上来我帮您看下。

您发上来的第一张图里面有写了就诊时测得写血压,176/103mmHg,这个血压已经很高了,不知道患者是否已经服用降压药了?

防止冠心病进展,也就是防止斑块变大,控制好血压是很重要的,降压目标是140/90
如果患者是第一次发现血压这么高,那么“非同日三次超过140/90”,才算诊断高血压,还需要买电子血压计,每天在家测两次血压才行。早上起床一次,下午或者晚上一次。早上那次必须测,一定要保证这一次。下午或晚上,尽量测。

目前存在的诊断:
1.冠心病
2.高血压?
3.高脂血症?
1是已经可以确诊了,2还要家中监测血压,3因为没看到报告单,所以不能跟您明确。

治疗上,医生给开了
1.曲美他嗪
2.阿托伐他汀
3.阿司匹林
4.雷贝拉唑

1.曲美他嗪是改善心肌能量代谢的,因为心肌缺血缺氧就会出现心绞痛,这个药可以改善。
2.阿托伐他汀,这个药两个作用,第一个是降血脂,延缓冠心病进展;第二个是稳定斑块,前面我提到的“饺子皮”,这个药就可以让“饺子皮”变厚,斑块也就不那么容易破了。
3.阿司匹林,这个也是延缓冠心病进展的,就是让血管里不容易长血栓。
4.雷贝拉唑,因为吃了阿司匹林,血管里不容易长血栓,那么血管破了,出血就不容易止住,所以最容易引起的就是消化道出血,这个雷贝拉唑,就是减少胃酸分泌,减少胃肠道出血的可能性的。

稍后给您说一下注意事项。

李梦京医生
提问一共有三次,为了节省您的提问次数,等我都回复完,会告诉您,您看过之后,有疑问在进行追问,稍后还需要您补充一下患者的具体信息。
2018年09月09日
李梦京医生
前面已经说了,冠心病不进展,关键是处理好血压和血脂。

我国高血压指南建议:
1、低盐饮食,每天最多6g盐,就是啤酒瓶盖,去掉胶垫那一盖,咸菜鸡精酱油,这些都算盐的,要少吃。

2、减轻体重,BMI=体重(kg)除以身高(m)的平方,不超过24,您可以再追问的时候附上您的身高体重,我帮您算一下,您也可以自己百度查一下这个BMI。女性的腰围不超过85cm

3、规律运动 中等强度运动,每次30 分钟,每周5-7 次

4、戒烟 科学戒烟,避免被动吸烟

5、限制饮酒 每日饮酒量限制:
白酒< 50ml(1 两),
葡萄酒< 100ml,
啤酒< 250ml。
**************女性减半!!!!!

6、心理平衡 减轻精神压力,保持心情愉悦

再说一下血脂,其实饮食方面有些类似的

限制:烟酒、浓茶、动物内脏、盐不超过六克
少吃:红肉、肥肉、动物油、油炸食品、人造奶油蛋糕、奶茶、甜点、精白米面、糕点,糖果、含糖饮料、果汁
推荐:多吃鱼、蔬菜水果、全谷物、坚果、豆类、增加膳食纤维的摄入、主食可以换成燕麦和糙米、保证足够的中等强度的锻炼。

少吃“坏脂肪”
首先要提醒的是,对血胆固醇水平影响最大的是碳水化合物和脂肪,尤其是饱和脂肪和反式脂肪。
要想降低饱和脂肪以及反式脂肪酸的摄入,就需要少吃各种红肉、肥肉、动物油、油炸食品,以及添加氢化植物油的人造奶油蛋糕、奶茶、甜点。
适当地增加多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸的摄入量。每天吃一些坚果,适当多补充Ω-3系的脂肪酸,比如每周至少吃两次鱼。

碳水化合物和膳食纤维
高血脂人群应当适当控制精制碳水化合物的摄入,包括精白米面、糕点,糖果、含糖饮料、果汁等等。
同时,适当增加膳食纤维的摄入,多吃蔬菜水果、全谷物、坚果、豆类。
有个一举两得的办法,就是把主食全换成燕麦和糙米。燕麦中的葡聚糖降低胆固醇是很有效的(差不多每天2两燕麦就可以降低0.13mmol/L的LDL-C)。

**********冠心病最危险的就是斑块破了,堵了血管,发生心肌梗死,如果患者突然出现剧烈胸痛,或者胸闷,15min不缓解,或伴有大汗,晕厥,呕吐等一定要立即去医院,您就诊的苏州大学附属第一医院,我在网上查了,是有胸痛绿色通道的,***不用挂号!!直接去诊室就诊,如果医生看了心电图说需要做手术,家属立刻签字做手术,一分钟都不要耽搁,“时间就是心肌”,越早做手术,开通血管,存活的心肌就越多,将来生活质量越好。

李梦京医生
因为运动对于控制血压血脂来说很重要,对维持心功能也很重要,但是运动量增加,心肌耗氧量也就增加,很容易出现心肌缺血的情况。所以冠心病患者锻炼的时候,一定不要盲目,出现了胸闷,呼吸困难,胸痛等症状,要立即停止运动,休息一下。
在自己能耐受的情况下,逐渐增加运动量,不要刚开始就剧烈运动,可以从散步开始,逐渐增加步行速度和距离。
2018年09月09日
李梦京医生
我要说的差不多就这些,您看过之后有疑问,请继续追问。
您可以在追问的时候补充以下信息:

1.患者血压情况?是否在家中测量血压发现血压升高?
是否已经在服用降压药物?目前服用哪种?多大剂量?这个血压是不达标的,药物需要调整

2.血脂什么情况?如有报告单可以上传,我帮您看下。

3.体重65kg,身高多少?我可以帮您计算一下BMI
李梦京医生
对了,还有冠脉CT报了肺部的结节,3-6个月,一定要复查胸部CT,到时可以同时抽血看看血脂情况,到复查之前这段时间,通过饮食控制血脂。
2018年09月09日
第2次提问
这是之前4月份检查的单子和处方, 1:之前检查血管钙化,吃药:非洛地平缓释片,瑞舒伐他汀 还继续吃吗?没冲突吧? 2:雷贝拉唑不吃行不行?查了下有点副作用 3:血管钙化原因是什么?能减轻或消失吗? 4:第一次开的处方有缺陷没有?没有的话就照着吃了

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2018年09月09日
李梦京医生
1:之前检查血管钙化,吃药:非洛地平缓释片,瑞舒伐他汀
还继续吃吗?没冲突吧?

您的血压控制的不够,非洛地平我看您4.17的处方是5mg每天吃一次,您可以加到10mg,建议早上服用。
瑞舒伐他汀跟阿托伐他汀是一类药,吃一种就行,每天晚上吃一片。



2:雷贝拉唑不吃行不行?查了下有点副作用

主要是因为您吃阿司匹林,雷贝拉唑对减少胃酸分泌,对胃黏膜进行保护,防止消化道出血。
您可以先不吃,如果出现胃不舒服,反酸,嗳气,胃胀,胃痛,就开始吃也行。
药物都有副作用,中药之所以大家以为副作用少或者没副作用,是因为中药的临床研究证据不足,搞不清楚有哪些副作用而已,并不是没有,有些中药吃久了,对肝和肾损伤相当大。



3:血管钙化原因是什么?能减轻或消失吗?

血管先出现脂质附着,然后变成脂质池,脂质池就是粥样斑块,然后加了个厚皮(之前说的饺子皮),就是纤维粥样斑块,纤维斑块最后就钙化了。
有的研究结果是吃了他汀类药物可以逆转斑块,也就是可以减轻斑块,但消失的可能性极小。

看了您彩超结果,腹主动脉和颈动脉都有斑块了,跟冠状动脉的斑块一样的,他汀一定要坚持吃,吃进口的可定(瑞舒伐他汀)或立普妥(阿托伐他汀),进口药效果更好些,副作用也更小。
您的阿托伐他汀的处方是立普妥,但是瑞舒伐他汀是哪种,上面的内容里我没找到。

4:第一次开的处方有缺陷没有?没有的话就照着吃了
处方没什么问题,但是降压药非洛地平的量是不够的,前面建议您加量了,观察1星期,如果配合饮食和运动,血压还是控制不好,非洛地平10mg也不能再加量了,建议您改服用拜新同(硝苯地平控释片)30mg qm

目前服药
早上 非洛地平 10mg+阿司匹林 100mg+曲美他嗪 20mg
中午 曲美他嗪 20mg
晚上 他汀类1片,阿托伐他汀和瑞舒伐他汀吃一种就行

其中阿司匹林空腹吃,曲美他嗪餐时吃。



李梦京医生
另外,这些化验里面没有血脂,您有冠心病,血脂要控制的比一般人更严格,LDL-C那一项要低于1.8,下次复查胸部CT和血脂的时候注意看一下。

TA的问答

症状描述:心跳突然加速、胸闷,伴随呼吸急促(稍微有一点点呼吸困难)、头晕胀痛,持续上述症状的时常大概维持在5-10分钟。一般出现在午后,偶尔出现在晚上八九点。出现症状时,赶紧用家用血氧仪(家中唯一可测量的工具)测量心跳在110左右。每次病发时,除上述症状外,脑袋里一直浮现曾经做过的某一梦境的不同片段。喝水、深呼吸、平躺之后会有减轻,但头晕胀痛症状只有轻微缓解。 患病时长:本人女,26岁。首次出现该症状是在今年1月25号午饭后10分钟左右,当时以为是突然起身太快了,就没放在心上。从第一次发现该症状至今,平均10-15天出现一次该症状。 医院检查:因有长时间疫区暴露史,加之工作原因,自出现该症状以来,没有去检查就医。但之前每年的职工体检,心电图指标并无异常。 用药情况:无女 39岁 患病时长:超过一年 病情描述:医生我患有高血压,已经好多年了,平常时不时的就会头晕心里特别的烦闷控制不好情绪。有的时候还有恶心,想呕吐的症状,医生我吃过一些降压药效果一般有没有什么办法医生。男 48岁 患病时长:半年内 病情描述:高血压大压170小压110,头痛失眠,有吃硝苯地平,阿司匹林,吃了一个月现在药吃完了,有没有别的降压药?女 43岁 患病时长:半年内 病情描述:医生你好,最近总是头晕,感觉没劲,走路快的时候心跳的很快,一生气就难受的不得了,要想晕,我这种情况会不会是高血压,本人挺瘦的,平时也很少吃油腻的食物,想让医生帮忙分析一下,谢谢 采取过的治疗措施:没有接受过治疗11月7日早上头晕,左边身麻痹,一直有高血压吃药,进医院住院吊完针后不麻痹了,也不头晕了,到傍晚吃完白饭吐了,手脚也麻痹了,11月8日早上比昨天的精神状态更不好了,麻痹,头晕,恶心,医生也没告知是什么情况?到底要不要转院?广州哪间医院是这方面比较权威的呢?能推荐下吗?附上昨天和今天吊针的清单