2019年09月22日
第1次提问
我的父亲今年61岁。17年的时候发现尿蛋白做的这个尿常规和24小时尿定量检查是3+,定量6000多。然后来到天津医科大学总医院做的这个肾穿是显示是膜性肾病二期。同时吃药吃的是他克莫司,然后他克莫司吃了有半年时间,没有很好的效果,换了环磷酰胺,有三个月时间。近期发现血糖高,降糖药作用很小,尿糖2个加号。

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2019年09月22日
吴蔚桦医生
您好,问题收到,从大体上讲,患者前期膜性肾病的治疗是对的。膜性肾病作为慢性肾脏疾病的一种,在患者出现大量蛋白尿的情况应该是糖皮质激素加免疫抑制剂。在您的治疗方案中,先后选用的就是他克莫司和环磷酰胺。

当然,其中有个细节的问题,我看你在既往史中写了一个膀胱肿瘤,肿瘤性疾病可能导致患者出现膜性肾病样的表现。也可能影响患者的治疗效果,这个需要您进一步提供膀胱疾病方面的情况。有条件可在当地完善抗磷脂酶A2受体抗体。

目前血糖升高的情况有两种可能,第一可能本身是2型糖尿病,是身体本身胰岛功能出了问题;第二是药物对血糖代谢的影响。治疗疾病使用的糖皮质激素、他克莫司都可能对血糖造成影响。但这又是疾病治疗所必须要面对的不良反应。如果是这种情况,患者在药物减量或停用血糖状况可能有所好转。

但是不管是哪一种情况,都应该控制血糖。在您出示的第二张单子上血糖达到13mmol/L,我不知道这个血糖值是空腹还是餐后,不管是餐后还是餐前肯定血糖都高了,如果是空腹那升高的幅度就更高了。

在血糖控制方面,医师决定方案需要根据病人的血糖状况的动态变化进行调整,二甲双胍、格列齐特、瑞格列奈、恩格列净等都是一些常用的口服降糖药物,但是如何使用及使用哪一种还需要详细检测血糖、胰岛素水平,结合您的体重及当地药物的可及性来决定。如果口服药物控制不佳,根据需要还可以选择注射胰岛素。

至于肾脏疾病方面,因不知道现在您环磷酰胺用过多少次,也不知道您目前24小时尿蛋白水平,不好评价。图1中见尿蛋白3+仅提示现在肾脏疾病控制可能还是不好。但具体还需要结合更多的资料来评估,如果刚刚换环磷酰胺,我建议还是坚持这个方案。如果用了5g以上环磷酰胺,效果还是不好。其实也还可以换用环孢素,经济条件还可以使用CD20单抗治疗。膜性肾病是个效果差异很大的疾病,当然作为家属也需要做好最坏结局的准备。

您的提问涉及内容较多,问题较大,以上是想到的内容。也欢迎您对想进一步了解或者仍存疑问的部分提出追问。

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TA的问答

症状及患病时长:长期患有痛风和肾结石,最近几天出现腰痛,呕吐,尿血。 就医及用药情况:当地医院做了三项化验检查,诊断可能有肾积液,建议观察7天后看情况复查或者做肾结石手术,打了止痛的点滴,目前没有吃药。 需要解答的问题: 化验结果和症状是痛风引起的吗?血尿和呕吐属于什么阶段了,正常肾结石手术的花费大概是多少?观察期是只能自己恢复吗?希望能得到医生的建议,谢谢您。症状及患病时长:病人70岁,男,隐源性肝硬化10年,去年5月份初发腹水,后住院检查发现小肝癌,即行射频消融消除,此后数月时间多次黑便住院,行胃镜打胶治疗,期间腹水控制还好,直至10月底突发大出血,住院再行胃镜打胶,后至今未便血。今年1月初做了一次增强磁共振,后腹水难以控制,住院检查发现肾功能异常,血尿,蛋白尿,此后经常腹痛、恶心,食欲减退。做不了肾穿,不能诊断。怕消化道大出血,没用激素。pla2抗体阴性,有其他需要的报告可联系。 就医及用药情况:吃了5天他克莫司,血钾升高,停了一周,后来又吃了6天,血肌酐升高明显,现在又停了 需要解答的问题:lga? 膜性肾病? 治疗方法是否都差不多,还有什么其他办法,医生建议打单抗试试症状及患病时长: 眼皮浮肿 下肢水肿 10天 就医及用药情况:去县医院住了一星期院 做了心电图彩超和血常规 和尿常规 都没有什么太大的问题 于是就输液,输那种血栓通的 输了一个星期水肿退了就回家了 医生当时说是静脉曲张 过两天发现脚又轻微水肿眼皮浮肿 需要解答的问题 为什么会水肿 后续还要做什么检查才能查出病因 继续水肿的话怎么控制症状及患病时长:一月份开始吃不下饭,呕吐,精神不振 就医及用药情况:2 月份当地医院住院,输液消炎药和肾康快两周。医生说略微好转 。 需要解答的问题:当地医院说可能是慢性肾衰竭早起,建议回家继续吃药观察。想问下医生的意见怀疑自己得了隐匿性肾炎