您好,问题收到,从大体上讲,患者前期膜性肾病的治疗是对的。膜性肾病作为慢性肾脏疾病的一种,在患者出现大量蛋白尿的情况应该是糖皮质激素加免疫抑制剂。在您的治疗方案中,先后选用的就是他克莫司和环磷酰胺。
当然,其中有个细节的问题,我看你在既往史中写了一个膀胱肿瘤,肿瘤性疾病可能导致患者出现膜性肾病样的表现。也可能影响患者的治疗效果,这个需要您进一步提供膀胱疾病方面的情况。有条件可在当地完善抗磷脂酶A2受体抗体。
目前血糖升高的情况有两种可能,第一可能本身是2型糖尿病,是身体本身胰岛功能出了问题;第二是药物对血糖代谢的影响。治疗疾病使用的糖皮质激素、他克莫司都可能对血糖造成影响。但这又是疾病治疗所必须要面对的不良反应。如果是这种情况,患者在药物减量或停用血糖状况可能有所好转。
但是不管是哪一种情况,都应该控制血糖。在您出示的第二张单子上血糖达到13mmol/L,我不知道这个血糖值是空腹还是餐后,不管是餐后还是餐前肯定血糖都高了,如果是空腹那升高的幅度就更高了。
在血糖控制方面,医师决定方案需要根据病人的血糖状况的动态变化进行调整,二甲双胍、格列齐特、瑞格列奈、恩格列净等都是一些常用的口服降糖药物,但是如何使用及使用哪一种还需要详细检测血糖、胰岛素水平,结合您的体重及当地药物的可及性来决定。如果口服药物控制不佳,根据需要还可以选择注射胰岛素。
至于肾脏疾病方面,因不知道现在您环磷酰胺用过多少次,也不知道您目前24小时尿蛋白水平,不好评价。图1中见尿蛋白3+仅提示现在肾脏疾病控制可能还是不好。但具体还需要结合更多的资料来评估,如果刚刚换环磷酰胺,我建议还是坚持这个方案。如果用了5g以上环磷酰胺,效果还是不好。其实也还可以换用环孢素,经济条件还可以使用CD20单抗治疗。膜性肾病是个效果差异很大的疾病,当然作为家属也需要做好最坏结局的准备。
您的提问涉及内容较多,问题较大,以上是想到的内容。也欢迎您对想进一步了解或者仍存疑问的部分提出追问。
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