精神共病 — 儿童失神发作患儿常存在精神共病。一项纳入69例儿童失神发作患儿的研究发现,61%的患儿有精神疾病诊断[大多数是注意缺陷多动障碍或焦虑],33%的患儿有社会或行为问题。其他研究也报道,与健康受试者相比,儿童失神发作患儿中ADHD、焦虑、-抑郁、社会孤立和低自尊心的发生率更高。在一项纳入近450例新诊断为儿童失神发作患儿的大型随机试验中,尽管认知功能正常,但36%的患儿存在基线注意力缺陷。
脑电图 — 对儿童失神发作患者进行的脑电图检查应为睡眠剥夺视频脑电图检查,包括间歇性闪光刺激(IPS)和过度通气(HV)两者,以最大程度记录到失神发作。
发作期脑电图 — 典型失神发作的脑电图表现为突发突止的广泛性2.5-5Hz(通常是3Hz)的棘慢复合波(简称棘慢波)(波形 1)。棘慢波通常不完全规整,发作前、后频率通常较慢。
神经影像学 — 儿童失神发作患儿的脑部MRI是正常的,如果患儿有典型的临床和脑电图表现,则对诊断而言没有必要进行头部结构影像检查。
诊断 — 儿童失神发作的诊断基于病史、体格检查和视频脑电图结果。现最为普遍接受的诊断标准是由Panayiotopoulos在1997年提出并在2005年被ILAE认可的标准[5,49]。
根据这些标准,诊断儿童失神发作需满足以下所有条件:
●发病年龄为4-10岁
●神经和发育状态正常
●短暂(4-20秒)、频繁的(每日数十次)失神发作,伴有突发的严重意识丧失
●广泛性节律性约3Hz的棘波或双棘慢复合波
治疗 — 乙琥胺被推荐为儿童失神发作患儿的一线治疗。
这一推荐是基于一项随机双盲研究的结果,该研究在453例儿童失神发作患儿中比较了乙琥胺、丙戊酸盐和拉莫三嗪的有效性和耐受性。治疗16周后,乙琥胺和丙戊酸盐的疗效显著高于拉莫三嗪(16周无癫痫发作率分别为53%、58%和29%),三组因不良反应而停药的比率相近[75]。然而,与乙琥胺组相比,丙戊酸盐组出现注意力障碍的频率更高。一项随访研究在治疗12个月后评估了相同参数,也证实了乙琥胺的疗效比拉莫三嗪更好,并且其副作用比丙戊酸盐更少。
乙琥胺的常规起始剂量如下,年龄小于6岁儿童:5-10mg/(kg·d),分2次给药;6岁及以上儿童:一次250mg,一日2次。常用维持剂量为15-40mg/(kg·d),分次给药。治疗1-3周后应检测初始血药浓度,目标治疗浓度是40-100μg/mL。最常见的副作用包括恶心、呕吐、睡眠障碍、嗜睡和多动。
没有达到最大耐受剂量前,均应该采用初始单药治疗。对于乙琥胺治疗后典型失神发作不能被充分控制或有不能耐受的副作用的患者,首选的二线治疗药物为丙戊酸盐。
关于左乙拉西坦治疗儿童失神发作的报道结果不一,一项研究表明有效,而另一报道指出,在某些患者中可加重失神发作。
避免使用的药物 — 某些抗癫痫药物可能加重儿童失神发作患者的失神发作,应避免使用。这些包括卡马西平、氨己烯酸、加巴喷丁和噻加宾。已明确苯妥英和苯巴比妥对失神发作无效,也应避免使用。
治疗持续时间 — 大多数情况下,失神发作对一线药物治疗反应良好,并可在青春期前缓解。抗癫痫药治疗应至少持续到2年的无癫痫发作期。在此之后,可考虑逐步减少抗癫痫药的剂量至停药。
预后 — 尽管儿童失神发作常被认为是一种良性癫痫,但长期随访的观察研究显示,儿童失神发作患儿的预后差异较大。
一项纳入72例初始诊断为儿童失神发作患儿的研究显示,在癫痫发作出现后至少随访9年时,约2/3的患儿无癫痫发作。17%的患儿仍有癫痫发作但未使用药物。44%无未缓解。预测无缓解的重要因素包括:起病时存在认知困难,药物治疗前或过程中出现失神癫痫持续状态,治疗开始后出现全面强直阵挛性或肌阵挛性发作,初始脑电图背景活动异常,一级亲属有全面性癫痫发作病史。
另一项研究发现,对依据1989年ILAE分类标准诊断为儿童失神发作的患儿平均随访15年后,有90%以上的患儿无癫痫发作。癫痫的总持续时间为3.9年,最终缓解的平均年龄为9.5岁。治疗开始后6个月以上才出现无癫痫发作的患儿,其癫痫持续时间更长。
尽管到青春期时无癫痫发作的比例高,但是儿童失神发作患儿常存在精神和行为方面的共患病,即使在无持续性癫痫发作的情况下,这些共患病也可长期存在。