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你好，
1、关于放支架的指征问题，确实总胆不高也可以先观察暂不放支架，因为这说明目前胆道是没有很严重的梗阻的。但是关键是现在要做ERCP取病理，所以如果不放的话以后等以后如果慢慢高上去的话还是免不了需要再放，那样的话就还要做一次ERCP，接连做两次会增加经济负担和患者痛苦，而且本身ERCP也是个有创操作，术后也是需要恢复的，而且很容易引起胰腺炎，所以不如直接先放个支架进去，因为后面总归不手术的话这个梗阻只是早晚的问题。
2、病理不一定会出血的，往往根据这个占位的性质，大小，等有关的，这个不需要你来操心，术中取活检的话胃镜操作医生会根据出血情况来取病理的，并且有一定的处理应对出血的措施。
3、血小板就是脾功能亢进引起的，现在是39，其实还可以的，我们在病房经常看到30以下的，这个数值没太大关系，长期这样身体已经习惯了，不要太低，比如长期低于30以下，那就要处理了。
4、这个肿瘤的位置就是在胆总管的下段，不会跑到别的地方的，这个支架是一个长度跨过这个瘤子上下端的，固定并且撑在胆管里面的，这种支架是很牢固的，放置一个就可以了。
这些具体介入和ERCP的详细细节，你要多跟你的主管医生沟通，因为不同的医院不同的地区，使用的支架情况可能多少有些出入的，甚至不同的教授，其治疗风格和方案也是多少不一样的，所以你要多跟主管医生讲，因为他们会时刻跟进病情的变化并根据结果来组织讨论分析，所以多去找他们了解情况，告诉他们你的疑惑和担心，相信他们也一定会很认真仔细的把最合适的方案告诉你的。当然，有些不明白的地方也可以继续留言，我也会尽量帮你解答的。谢谢

你好，我有反复看你前面的治疗记录，包括一些检查，和一些抽血的结果，我开始对我之前的一些判断产生了疑惑，或者说有些地方是说不通的。
我比较难以理解的是所谓胆总管下段的那个结节，一开始结合CT,NRCP,还有PET-CT，以及胆红素结果，都是高度考虑胆总管下段的癌，而且这种情况下往往会很快出现梗阻性黄疸的症状，黄疸越来越重才对的，但是你这个情况反而后面复查胆红素还降下去了，而且肝功能也都非常好，确实很奇怪。然后我又发现，你抽血查的CEA癌胚抗原也是阴性的（并且你没有检查甲胎蛋白和CA199），如果是恶性的胆管细胞癌的话，往往CEA或者CA199还是会升高的，还有AFP，往往是原发性肝癌会升高的，如果这两个指标没做的话最好补查一下（现在这次住院应该有查的把）。现在主要是胆红素没有明显进展，所以还真的很难说这个胆总管下段的结节到底是什么性质（毕竟有很少一部分炎性的结节有时候可能也会PET=-CT上表现为高代谢影）。或者也可以说，除非是活检取到肿瘤，否则还真是不能百分百确定其病变性质（当然，活检没取到肿瘤细胞也不代表一定不是肿瘤）。
那么针对你目前的情况的治疗意见：
1、介入科医生想取病理思路是对的，但是你描述的经皮经肝穿刺应该是PTCD治疗，就是体外穿一根管子到肝脏内胆管里，把淤在胆管里的胆汁引出来，然后再逆行去用钳子抓取胆总管里的结节组织。这个痛ERCP相比，ERCP放了支架以后是胆汁直接还是按照正常流到肠道里，是内引流，而PTCD是引出来到体外，所以是外引流。对于这个操作，现在首先胆管没有扩张，其次没有明显的黄疸（一般胆红素300多往往会做这个治疗），所以能不能做成还不一定的。不过我们医院这边是没有你说的这种方法取病理的，我们医院这种情况是常规ERCP，然后用细胞刷看能不能刷到肿瘤细胞，或者直接在ERCP的同时内镜超声，来进一步看这个胆管内结节的性质。你说“前面住院并没有取病理，只是看到十二指肠乳头处那有一溃疡，大夫的说法是没有看到里面也取不到，还有就是取一处溃疡不一定有意义和怕出血，所以并没有取”，这个是不好取，但是可以通过细胞刷来刷细胞送活检的，可能不同的医院，条件和治疗手段不一样把。
2、PTCD的话创伤肯定要比ERCP大一些，而且要体外挂一个袋子引流胆汁，不过如果他们医院这方面做得比较多能成功的话那也可以。这个所谓的优不优势，还是看现在就诊的医院是否擅长这方面罢了。其实不同手段的目的还是都差不多的。
3、你的侥幸心理真的是有可能的，但是比较小就是了，我最上面那一段给你仔细分析了，所以还是要明确诊断之后再考虑要不要做放化疗或者口服化疗药。
4、现在这个胆红素水平，放置引流是没有意义的。
5、肝脏那个包膜下的还是考虑是肝癌的，这个是没有什么疑问的。
目前这个病例确实比较复杂，在这个过程中我也是在反复思考，判断和推翻之前的想法。医学有时候就是这样，往往没有绝对的对和错，只有合不合适。现在诊断上确实还是有些不确定的因素，所以我也还是认为，尽量活检明确性质是比较重要的。
谢谢，有问题再联系，多跟主管医生沟通商量，希望能找到最好的方案。

对的，完全可能是阴性。如果是阴性，只要胆红素不是很高，肝功能就是OK的，那就不着急积极处理。
对于肝脏和脾脏，肯定开刀效果最好，但是这个情况肝硬化，又有腹水，并不是说不能开刀，而是开刀确实风险比较大，术后可能恢复比较慢，而且现在胆管的问题没法一同解决掉。这样相比的话肯定是介入栓塞的风险小。
如果胆管是恶性的，并不影响治疗肝脏的肿瘤和脾脏的。现在还是想进一步的明确下肝脏那个到底是原发的肝细胞癌，还是胆管癌转移过去的（如果胆总管那个确实是癌的话），因为这两种性质的肿瘤治疗方式不太一样的。鉴于你说AFP和CA199都是阴性的，所以还是考虑肝脏那个是原发的，但是同时肝和胆管两个原发肿瘤，这真的非常非常少见了。这些先不说，即便明确胆总管下段那个是恶性的，那么肝上的病灶也还是要去处理的，就是介入，这是不影响的，也不会增加很大创伤的（只要不手术开刀，其他的治疗创伤都是比较小的，除了静脉化疗）。至于胆管癌的治疗，就是放支架，然后后面联合放疗和化疗，尽可能控制其进展。
血小板还是很低的，这个情况是有必要做介入的时候一同栓塞脾脏，改善脾功能亢进的情况。对血小板的升高会有帮助的。后续也可以用用升血小板的针剂，作为辅助治疗的手段。