2018年05月11日
第1次提问
医生你好,我今年29岁,女,体重73kg,身高157,血压偶尔升高,大多数在115/83上下。2008年因急性左侧肾区痛入院,检查后发现为先天左侧孤立肾,左侧输尿管狭窄,左侧肾积水。完善检查后做了左侧输尿管成形术。2016年2月因怀孕产检发现血尿酸600,肌酐94,胱抑素轻微升高,血脂高,尿蛋白定量2+,24小时蛋白定量在1g以上。因不能做活检,用药:激素从16年十一月以每日12颗开始服用,至今每日减至1.5颗。之前静脉输液环磷酰胺一个多月。口服别嘌醇降尿酸,百令胶囊,血脂康,碳酸氢钠等药物保守治疗。此后尿蛋白一直2+,病情未见好转!现在口服非布司他每日一颗,尿酸没有下降的趋势。2016年用过替米沙坦,但是肌酐就往上涨了。今天复查肾功能,肌酐131,尿酸485,尿素氮10.1,尿蛋白2+,血脂也高!今日咨询的目的,想问医生,我这种情况能否停用激素,加用ACEI或ARB类药物?肌酐会不会有上涨的风险?我后续的治疗应该怎么调整方案,用哪些药物?

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2018年05月11日
张柯医生
你好,感谢信任。
你的情况比较复杂,还有一些问题麻烦补充:
1.请问当初发现输尿管狭窄时,你就诊的医院给出的诊断或狭窄的原因是什么?当时查尿结果如何?
2.2016年服用替米沙坦时肌酐增高幅度多大?最高到多少?替米沙坦用了多长时间?
3.现在服用的非布司他是40mg/片还是80mg/片?
4.除了当地医院,还在哪些医院就诊过?

你的肾功能总体趋势呈逐渐减退,与多种因素有关,包括孤立肾、仍有肾积水、蛋白尿等。的确较为棘手。
就目前状况,个人倾向于激素逐渐减少到停用,某某沙坦类仍是首选的药物。肌酐有继续上涨的风险,这主要是自然病程所决定的。
2018年05月12日
第2次提问
当初发现输尿管狭窄是先天性的,尿检我记得是没有 问题的。替米沙坦大概用了一周多从110多涨到了140,然后就停用了,当时也联合了环磷酰胺。现在f w非布司他40mg一片的、之前服用20mg一天尿酸短暂下降过,除了在当地医院就诊,还去过华西医院找过付平教授看了半年,但是效果都不是很明显,可能是检验设备的差异,我17年1月在华西查的第一次肾功,肌酐只有93,第二个月肌酐110多,中间又浮动到了130多,后又降至100多一点。我的肾积水一直存在,做手术后一直都有。像我这种情况,病情恶化是不是时间就很快了啊?
2018年05月12日
张柯医生
你好,感谢补充。
你去华西就诊时,是已经用上了激素和免疫抑制剂,当时付平教授对激素等有无建议或意见?

1.你尿酸的增高最主要原因是肾脏滤过功能减退带来的,因此非布司他可能效果不那么理想。
2.肾积水目前仅1.2cm,不算严重,积水的存在提示局部仍有尿液引流欠通畅,积水每半年左右复查B超注意积水有无变化。
3.因为你的特殊情况穿刺风险高,因此没有病理资料,这种情况下个人对于激素应用会比较保守,同时考虑到你应用激素以及免疫抑制剂(曾用过环磷酰胺、来氟米特)至今一年半,尿蛋白基本与以前持平,所以我本人倾向于逐渐停用。
4.可以考虑在严密监测肾功能的情况下试用氯沙坦(商品名科素亚),在降蛋白的同时有一定降尿酸作用,刚开始用时,每周复查肾功能,如果肌酐增高超过30%则停用。
5.你现在要注意的是多喝水,适当饮食控制(少盐、肉类不能过多),不建议中草药、中成药等,注意血压,理想范围是120/70-80左右。

肾脏功能会逐渐减退,是否迅速减退与血压、尿蛋白控制如何都有关系。不必过于紧张。

2018年05月12日
第3次提问
嗯,我们当地医生也建议使用科素亚,但是他们担心 其会增加肌酐的风险,怕肌酐在短时间内快速上涨, 我去华西就诊时已经用了激素和免疫制剂,付平教授 给我降了激素的量,后开了口服的环磷酰胺,蛋白确实也没降过!张医生那滤过率问题怎么解决啊付平医生也建议我不做肾穿,风险很高。付 教授开过尿毒清属于中成药,我还能服用吗?我体重偏重是服用激素后猛涨起来的,但是血压一直都还很稳。在华西我看了半年就没去了,因为没有其他实质变化的建议,和我在当地的药物都基本一致了,只是进口与不进口药物的差别,其余的我血脂一直偏高。
2018年05月12日
张柯医生
你好。
目前公认的肾保护药仍然是ARB或ACEI,也就是某某沙坦或某某普利,但他们也的确有可能在应用后出现一过性肌酐增高的风险。所谓一过性,是指增高后可能又逐渐降到加药前的基础水平,关键是看增高多少,所以会强调监测肾功能,如果增高值超过30%需要停用。比如现在130,如果超过了130+39=169,那么就只能暂停。
肾小球滤过率可以理解为肾脏排出代谢废物的能力,它的减退与你只有一个肾脏、蛋白尿、以前有过输尿管狭窄带来肾积水导致肾脏小管间质损害都有关系,目前对此能设法干预以延缓其减退速度的因素主要就是蛋白尿和血压、体重。体重越重,肾脏负担也越重,血脂控制好也有帮助。
理想体重应该是身高厘米数减去105,如果165cm,那么理想体重是60kg。
尿毒清的作用在于增加尿素肌酐等在肠道的排泄达到降低尿素肌酐的目的,但对肾脏本身的保护作用没有足够的循证学依据。
张柯医生
你的理想体重是52kg,上下浮动10%。所以现在当务之急需要控制体重(但不能吃减肥药)。

TA的问答

症状及患病时长:高血压,目前替米沙坦控制。尿酸高,血肌酐高 就医及用药情况:使用非布司他降低尿酸后,血肌酐会下降 需要解答的问题:下一步应该如何用药和调理疾病症状:肾病综合征 患病时长:2023年5月10日 用药情况:甲泼尼龙片12颗及降血脂、护肝、补钙、降尿酸等药,逐月减量。11月1日停药。 后续病情:2023年12月3日,病情复发尿蛋白3+。甲泼尼龙片8颗逐周减量。12月22日后没有尿蛋白。 问题:现甲泼尼龙片4片。激素治疗未超过1个月。请问是否可以直接停药?或后续如何吃药? 图片是12月26日检查结果症状及患病时长:2周 就医及用药情况:重庆第九人民医院 需要解答的问题:患者有冠心病慢阻肺病史,做过心脏和主动脉夹层支架,以往发病都是呼吸道感染,这次是肾病综合症,目前主要症状是白蛋白低,球蛋白高,肾漏蛋白量大,且igg很高,已做骨穿排除骨髓瘤,已排除乙肝丙肝,尿本周蛋白有过阳性,轻微贫血,现在医院医生无法判断病症,无从下手,麻烦医生帮忙看一下能找到问题不症状及患病时长:腰两侧会有不规律的阵发困疼,酸疼,困疼酸疼是近一年有的,还有尿频,发现高血压是7年前,没吃药,后来吃厄贝沙坦控制的不好,目前吃氨氯地平血压稳定在140 90木啥,身高173,体重170,目前正在减肥 就医及用药情况:上个月去医院检查肾功能,医生开的析清和百令片,让吃一个月复查 需要解答的问题:我想知道目前我这个病属于一个什么阶段,严重吗,吃药后能恢复到一个什么水平,会不会肾衰竭或者尿毒症,生活中有什么注意事项,麻烦医生看看这个药方有没有完善的地方,还有就是我有白癜风,手上涂抹鲁索替尼会对肾功能有影响吗症状及患病时长:尿频,夜尿多,多年。高血压一年。 就医及用药情况:县医院检查为慢性肾脏病三期,口服苯磺酸左旋氨氯地平片降压,血压控制在130--140,口服泌淋胶囊。 需要解答的问题: 除了饮食和血压,我们还要注意什么?还需药物治疗吗?