2018年05月05日
第1次提问
您好医生,之前问诊过,孩子5月1日晚发热,没有注意,5月2日发热两次均超39.5;5月3日去医院查体嗓子发炎,再查血常规,白细胞15.9,c反应蛋白68.9mg/l,尿常规支原体zheng c用药头孢上午一次下午一次,3日高热4次(超39.5)。5月4日,高热三次(超39.5),上午头孢结合阿奇霉素治疗,下午做胸部DR,肺部无异常。5月5日临晨0:10,仍然高热39.8。在我看来用药输液两天后热度未退,症状的话呢,孩子不咳嗽,仅晨起呛咳,因为孩子有腺样体肥大,孩子腺样体这两天变得严重,喝东西呛咳也是鼻子几乎都堵了,除此之外,可以说只有嗓子发炎(未化脓)和发热症状(热退后精神状态不错食欲也未影响)。现在我的担心:是否药不对症,因为发热今天算五天了都是高热,还需要做什么检查,细查一下原因。另外孩子5月2日晚以及3日白天不知什么原因导致寻麻疹脚和手分布,吃氯雷他定后退去,孩子一直湿疹属于过敏体质。我现在怀疑他是腺样体得来的一系列疾病不知道是否有道理。现在下一步我还应该怎么做?继续遵医嘱用药还是转上级医院?谢谢回复!
2018年05月05日
隋静医生
宝宝白细胞、CRP较前升高,用头孢治疗是合适的。
但输液2天,宝宝体温无下降趋势,在现在输液基础上,要找找其它原因:
1.川崎病:发热超过5天以上,抗生素治疗无效的,要注意川崎病可能。川崎病的病变为血管炎性变,由于血管遍布全身各器官系统,所以川崎病有多器官系统的表现:
确定诊断必须包括难以解释的高热持续5天以上,加上以下5项中的任意4项,排除其他疾病后,即可诊断为川崎病:
(1) 四肢末端变化:在急性期有手足硬肿、掌(跖)及指(趾)端有红斑;在恢复期甲床皮肤移行处有膜样脱皮;
(2) 多形性红斑;
(3) 双眼球结膜充血;
(4) 口唇潮红皲裂、口咽部黏膜弥漫性充血、杨梅舌;
(5) 颈部非化脓性淋巴结肿大。
但不是每个患儿都会表现出所有的临床表现,在发热必备条件外,超声心动图证实有冠脉扩张或冠状动脉瘤,可确诊为川崎病。一旦诊断,需要用特殊药物治疗(丙种球蛋白),宝宝体温才有可能下降。
2.EB病毒感染导致的传染性单核细胞增多症。会导致高热、咽峡炎、皮疹、可以引起肝脾肿大及肝损害、心肌损害等。可以表现为白细胞及C反应增高,但应该以淋巴细胞百分比增高,而且有异常淋巴细菌增多(需要做人工分类才能看出来)。需要用特殊抗病毒药物治疗。
3.严重的鼻窦炎:鼻腔深层感染,对普通类抗生素效果不好,要注意厌氧菌感染可能。需要做鼻窦CT才能明确。
4.抗生素疗程不够:因为抗生素起效需要2~3天,一般输液3天,体温仍无下降趋势,再考虑对抗生素治疗不敏感,再考虑换药。

最好能到上一级医院做进一步检查,复查血常规(同时做人工分类),做超声心动看有无冠脉扩张。同时耳鼻喉科就诊,做鼻腔专科检查,必要时做鼻窦CT。
2018年05月05日
第2次提问
谢谢回复。1、川崎病 症状有第四条2、eb病毒,淋巴细胞百分比我看了,不高在低值上一点点,20.2。3、严重鼻窦炎应该和腺样体肥大有关,腺样体肥大一年,是否应该考虑手术去除?今天耳鼻喉科看看,考虑转上级医院。腺样体肥大孩子一有炎症刺激就会很重,这次更重,用药内舒拿和顺尔宁短期有效,一有炎症刺激仍然复发,这种情况是否符合手术指征?
2018年05月05日
隋静医生
1.川崎病的诊断主要就是看超声心动有没有冠脉扩张,其中是否符合几条这个不是很重要的,关键要看超声心动,所以建议宝宝做超声心动。
2.宝宝输液两天仍频繁高热,需要复查血常规,建议同时做人工分类。大医院有血常规人工分类,跟医生一说,医生就会知道。
3.在鼻窦炎急性发作的时期(头颅鼻窦ct可以明确诊断),需要先用抗生素把炎症控制后,再考虑手术切除的问题。目前关键是要看鼻窦内部有无炎症,如果有的话需要兼顾厌氧菌的治疗,急性控制以后(宝宝无发热),耳鼻喉科专科大夫评估是否要手术治疗。
如果用药不能很好控制,鼻窦炎症状反复,引起宝宝发热,或者睡觉的时候出现呼吸暂停综合征的话,需要考虑手术治疗。